Ontwerpbesluit met nota van toelichting houdende wijziging van het Besluit uitoefening artsenijbereidkunst in verband met het vervallen van de verplichting voor apotheekhoudenden om voldoende gelegenheid te bieden tot het verkrijgen van geneesmiddelen.
- Kenmerk
- W13.01.0119/III
- Datum advies
- 8 juni 2001
- Vindplaats
- Bijvoegsel Staatscourant 9 juli 2002, nr 128
- Volksgezondheid, Welzijn en Sport
- Algemene maatregel van bestuur
Toon inhoud
Volledige tekst
Ontwerpbesluit met nota van toelichting houdende wijziging van het Besluit uitoefening artsenijbereidkunst in verband met het vervallen van de verplichting voor apotheekhoudenden om voldoende gelegenheid te bieden tot het verkrijgen van geneesmiddelen.
Bij Kabinetsmissive van 6 maart 2001, no.01.001153, heeft Uwe Majesteit, op voordracht van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, bij de Raad van State ter overweging aanhangig gemaakt het ontwerpbesluit met nota van toelichting houdende wijziging van het Besluit uitoefening artsenijbereidkunst in verband met het vervallen van de verplichting voor apotheekhoudenden om voldoende gelegenheid te bieden tot het verkrijgen van geneesmiddelen.
Ingevolge het ontwerpbesluit vervalt in het Besluit uitoefening artsenijbereidkunst (BUA) de zorgplicht van de apotheker en de apotheekhoudende arts dat in hun apotheek voldoende gelegenheid bestaat tot het verkrijgen van geneesmiddelen.
De Raad van State maakt naar aanleiding hiervan een aantal opmerkingen over de hiervan te verwachten effecten. Hij is van oordeel dat in verband met deze opmerkingen over het ontwerpbesluit in deze vorm niet positief kan worden geadviseerd.
1. Marktwerking
Ingevolge het ontwerpbesluit vervalt de plicht van apothekers en apotheekhoudende artsen te bewerkstelligen "dat in hun apotheek voldoende gelegenheid bestaat tot het verkrijgen van geneesmiddelen". Dit brengt onder meer mee dat in de apotheek waarin de patiënt komt geneesmiddelen niet langer behoeven te worden verstrekt indien deze niet meer in het assortiment zitten.
Volgens de nota van toelichting en de daarin vermelde rapporten worden van het vervallen van deze leverplicht verschillende voordelen verwacht voor de werking van de markt van geneesmiddelen.(zie noot 1) Die voordelen hebben betrekking op het openen van die markt voor nieuwe toetreders en op het bevorderen van gespecialiseerde apotheken. Daarbij is de gedachte, dat voor geneesmiddelen waarvan de omzet en de winsten door prijsconcurrentie sterk kunnen worden beïnvloed, het bevorderen van marktwerking voor nieuwe verstrekkers en consumenten aantrekkelijk zal zijn.
De Raad plaatst hier vraagtekens bij. Marktwerking berust op concurrentie waarbij wordt verondersteld dat de apotheken zullen concurreren op prijs, service en assortiment. Het merendeel van de consumenten bestaat echter uit ziekenfondspatiënten. De vergoeding van de geneesmiddelen door de ziekenfondsen aan de apotheken geschiedt tegen maximaal het goedgekeurde tarief en verloopt buiten de ziekenfondspatiënten om. Zij ondervinden geen, althans geen directe, prijsprikkel die hen zou kunnen stimuleren om voortaan naar een andere apotheek te gaan. Prijsconcurrentie kan wel een rol gaan spelen in de onderhandelingen tussen ziekenfondsen en apothekers over de hoogte van de tarieven in het kader van het aangaan van overeenkomsten op grond van de Ziekenfondswet. In de gangbare systematiek zijn de ziekenfondspatiënten geregistreerd bij een apotheek waarmee het ziekenfonds een overeenkomst heeft gesloten. Als in de genoemde onderhandelingen de kosten het overwegende argument zullen zijn, mag niet verwacht worden dat er veel ruimte zal zijn voor de patiënt om een keuze te maken voor een andere apotheek of voor het maken van een afweging tussen prijs, assortiment en service.
Gelet op het voorgaande zijn er volgens de Raad onvoldoende mogelijkheden voor de beoogde marktwerking. De Raad adviseert de haalbaarheid van de beoogde marktwerking te bezien in het licht van het huidige stelsel van ziektekostenverzekeringen, rekening houdend met het grote aandeel van de ziekenfondsen, en om aan de hand van die beschouwing het voorstel te heroverwegen.
Als de beoogde marktwerking en de concurrentie op prijs, assortiment en service - ook voor ziekenfondspatiënten - wel haar beslag zou krijgen dan ziet de Raad de hierna vermelde bezwaren.
2. De gevolgen van specialisatie
Aan het vervallen van de leverplicht en daaraan gekoppelde toenemende specialisatie zijn naar het oordeel van de Raad voor de patiënt de volgende gevaren verbonden. De beschikbaarheid van incourante geneesmiddelen is niet meer gegarandeerd, de verschillende benodigde medicijnen dienen mogelijk te worden betrokken bij verschillende apotheken en de controle op het gebruik van combinaties van medicijnen wordt bemoeilijkt.
Voor de verkrijgbaarheid van incourante geneesmiddelen, waarvan de levering om bedrijfseconomische redenen weinig aantrekkelijk is, kan afschaffing van de leverplicht vervelende gevolgen hebben. De verstrekkers van geneesmiddelen kunnen dan het verhandelen van zulke weinig gangbare geneesmiddelen vermijden. Zij zullen daartoe vooral geneigd zijn als de kosten niet voldoende worden terugverdiend. Vooral voor patiënten die snel over weinig gangbare geneesmiddelen moeten kunnen beschikken, lijkt het voorstel uit een oogpunt van gezondheidszorg een belangrijke achteruitgang.
De nota van toelichting en de daarin vermelde rapporten maken niet duidelijk hoe met de voorgestelde marktwerking een adequate levering van de minder gangbare geneesmiddelen zal worden gewaarborgd. Het huidige vergoedingssysteem bevat in verband met de leverplicht geen prikkel om incourante geneesmiddelen te verstrekken. Een fundamenteel nieuw vergoedingssysteem kan pas worden verwacht nadat gebleken is dat de ziektekostenverzekeraars voldoende tegenwicht kunnen ontwikkelen bij het aangaan van contracten en bij de prijsvorming op de geneesmiddelenmarkt.(zie noot 2)
Het vervallen van de leverplicht kan er verder toe leiden dat patiënten van elkaar verwijderde (gespecialiseerde) apotheken moeten bezoeken om de geneesmiddelen die het recept vermeldt bij elkaar te krijgen. Dit leidt voor hen tot meer moeite en kosten dan dankzij de leverplicht thans nog het geval is. Het moeten bezoeken van verscheidene apotheken werkt tevens in de hand dat het controleren van de levering van geneesmiddelen wordt opgesplitst. Dat werkt nadelig voor het centraal houden van de controle van het recept.(zie noot 3) Een overzicht is van belang om bijwerkingen en niet-harmoniërende geneesmiddelen in geval van verschillende kwalen te signaleren. Veel ouderen hebben uiteenlopende ziekten en gebreken en een beperkte mobiliteit. Van hen kan moeilijk worden gevraagd, voor de ontvangst van uiteenlopende geneesmiddelen op één recept telkens een rondgang langs verschillende apotheken te maken. Van bepaalde ziekenfondsen dienen de patiënten hun geneesmiddelen overigens nog steeds te betrekken van één of enkele apotheken waar zij geregistreerd staan, tenzij er sprake is van ongevallen en andere onverwachte gebeurtenissen. Dit roept de vraag op of tijdig kan worden bevorderd dat geneesmiddelen die ingevolge het voorstel voortaan zullen worden verstrekt door andere dan de "eigen" apotheek, ook zullen worden vergoed door de ziekenfondsen.
Het voorgaande maakt duidelijk dat de in de toelichting bedoelde voordelen van marktwerking, waaronder specialisatie, betrekkelijk van aard zijn terwijl de daaraan verbonden nadelen voor patiënten in de aangegeven gevallen onevenredig groot kunnen zijn.(zie noot 4)
De Raad adviseert de summiere aanduiding van enkele algemene voordelen van marktwerking te vervangen door een afdoende inventarisatie van concrete voor- en nadelen voor verschillende groepen consumenten van het vervallen van de plicht om in apotheken de geneesmiddelen op recept te leveren en aan de hand van die inventarisatie het ontwerpbesluit te heroverwegen.
3. De prijseffecten van specialisatie
Met het voorstel wordt beoogd nieuwe toetreders tot de geneesmiddelenmarkt niet te bezwaren met de leverplicht voor geneesmiddelen. Daardoor worden zij minder afhankelijk van de aanvullende hulp van reeds gevestigde apothekers.(zie noot 5) Dit geeft mogelijkheden tot differentiatie en specialisatie, waarmee zowel nieuwe als reeds bestaande verstrekkers van geneesmiddelen zich van de concurrentie kunnen onderscheiden.(zie noot 6) Als daardoor de concurrentie toeneemt, zal dit alleen tot prijsdalingen leiden indien ook de overige marktfactoren gunstig zijn. Een prijsverlaging is immers niet vanzelfsprekend voor geneesmiddelen die voornamelijk afkomstig zijn van één of enkele internationale concerns die de aanbodzijde van de markt beheersen. In het Kabinetsstandpunt geneesmiddelenbeleid en in de daarin besproken rapporten is reeds onderkend dat op sommige deelmarkten sprake blijft van een sterke marktmacht van producenten van geneesmiddelen.(zie noot 7)
Een opvallend voordelig prijseffect lijkt ook niet te zijn verbonden aan recepten die verschillende geneesmiddelen vermelden die - na specialisatie - voortaan door verschillende apotheken moeten worden uitgevoerd. Dit doet zich voor als de patiënt verschillende ziekten en kwalen heeft waarvoor hij in de lijn van het voorstel op verschillende apotheken zal zijn aangewezen. De kosten van administratie, registratie en uitvoering nemen daardoor toe. Dit werkt door in een verhoging van de werkelijke kosten en van de bedragen die door de ziektekostenverzekeraars aan de apotheken dienen te worden vergoed. Zulke effecten maken mogelijk positieve prijseffecten van marktwerking weer ongedaan. Tot op heden krijgt de apotheek immers per recept een nominaal bedrag voor de administratiekosten. Bovendien kunnen apotheken die het volledige assortiment blijven houden te maken krijgen met relatief hoge kosten voor het verkrijgen of vervaardigen en aanhouden van geneesmiddelen die bij weinig optredende ziekten nodig zijn.
Het college beveelt aan het ontwerpbesluit wat betreft het geheel van voor- en nadelen in de prijsvorming van geneesmiddelen op zijn merites te bezien en tevens te verduidelijken, hoe belangrijke nadelige effecten als hiervoor bedoeld zullen worden ondervangen bij de verstrekkers, gebruikers en directe bekostigers van de betrokken geneesmiddelen.
4. Huidige ontwikkelingen
Een voordeel van de specialisatie van apotheken zou zijn dat mogelijkheden tot het geven van meer deskundig, gespecialiseerd advies over het gebruik van bepaalde geneesmiddelen zouden toenemen. De Raad merkt op dat bij apotheken die ontwikkeling reeds geruime tijd aan de gang is. Er is al sprake van specialistisch advies, ook over bij de geneesmiddelen horende kunst- en hulpmiddelen, aan hulpbehoevende groepen consumenten zoals CARA-patiënten.(zie noot 8)
De Raad adviseert om in de toelichting een beschouwing op te nemen over de mogelijkheid om de reeds bestaande initiatieven te versterken als alternatief voor het laten vervallen van artikel 33, eerste lid, BUA.
5. Verplichte levering en samenwerking
Wat betreft de verkrijgbaarheid van geneesmiddelen heeft het kabinet het standpunt ingenomen dat differentiatie van assortimenten geneesmiddelen in apotheken dient te worden toegestaan "zonder de toegankelijkheid tot geneesmiddelen te beperken".(zie noot 9)
De Raad adviseert de noodzakelijke vormen van samenwerking tussen de verstrekkers van geneesmiddelen binnen de reikwijdte van het mededingingsrecht, te bevorderen onder handhaving van de plicht per verstrekker tot levering van de voorgeschreven geneesmiddelen. Volgens het college dient daarbij de nadruk te liggen op het stimuleren van maatregelen en afspraken voor een onbelemmerde uitwisseling van geneesmiddelen tussen gevestigden en nieuwkomers op de markt.
6. De begeleiding van nieuwe marktontwikkelingen
In de nota van toelichting wordt opgemerkt dat de maatregel nieuwe toetreders zal stimuleren zich daadwerkelijk op deze markt te begeven.(zie noot 10) De Raad wijst erop dat nieuwe toetreding tot de geneesmiddelenmarkt onder meer kan plaatsvinden door het te koop aanbieden van geneesmiddelen rechtstreeks aan patiënten via Internet. Die ontwikkeling kan leiden tot rechtstreekse verstrekking van geneesmiddelen aan patiënten. Deskundige begeleiding van de aankoop en het gebruik van geneesmiddelen kan dan onvoldoende worden gewaarborgd. Ter bescherming van patiënten is het van belang ook op die marktontwikkeling in te spelen door het tijdig treffen van maatregelen ter voorkoming van het ontgaan van de gangbare instrumenten voor toezicht en controle.
De Raad beveelt aan in het marktontwikkelingsbeleid van de overheid voor geneesmiddelen voldoende rekening te houden met nieuwe ontwikkelingen als hiervoor bedoeld en daarvan mededeling te doen in de nota van toelichting.
7. Mededingingsaspecten
In de nota van toelichting wordt het voorstel geplaatst in het kader van bevordering van marktontwikkeling.(zie noot 11) Het kabinet heeft hierover al eerder opgemerkt dat de nationale en Europeesrechtelijke mededingingsbepalingen meer van toepassing zullen zijn naarmate de actoren van de geneesmiddelenmarkt meer vrijheden krijgen ten aanzien van economische activiteiten.(zie noot 12) Tot de nieuwe deelnemers aan de geneesmiddelenmarkt kunnen ook de ziekenfondsen, dan wel een speciaal daarvoor in het leven geroepen rechtspersoon, worden gerekend. In het rapport MDW-geneesmiddelen is reeds aangegeven dat ziekenfondsen, die als ondernemingen gelden in de zin van de mededingingswetgeving, met het oog op wijzigingen in machtsconcentratie en economische machtspositie rekening dienen te houden met de mededingingsregelgeving. Een belangrijk gegeven hierbij is dat wordt beoogd om ziekenfondsen voortaan meer macht te geven, niet alleen in de contractuele sfeer maar ook in de hen toebedachte regierol in de geneesmiddelenvoorziening. (zie noot 13)
Het voorgaande roept de vraag op welke gevolgen het voorstel aangaande mededingingsrecht heeft voor het aangaan van contractuele relaties, met inbegrip van het aanbieden en gunnen van contracten tussen enerzijds geneesmiddelenverstrekkers en anderzijds de ziektekostenverzekeraars, ziekenfondsen en daarmee vergelijkbare contractpartijen. Daarnaast doet zich de vraag voor of het toetreden van ziekenfondsen tot de geneesmiddelenmarkt zonder het treffen van extra voorzieningen zich uit een oogpunt van machtsconcentratie verdraagt met de mededingingsbepalingen, waarover zo nodig de Nederlandse mededingingsautoriteit een oordeel dient te geven.
De Raad adviseert op de hiervoor gestelde vragen in te gaan in de nota van toelichting.
8. Afstemming met de direct betrokkenen
Uit de nota van toelichting blijkt niet of de voorgestelde maatregel is afgestemd met apothekers en consumenten dan wel met de lichamen of instellingen die hun belangen behartigen. Een bijzondere omstandigheid hierbij is dat tussen de minister en het veld van apotheekhouders een meerjarenafspraak is gemaakt die ook volgend jaar nog geldt.(zie noot 14) Het is uiteraard mogelijk dat een bestaande overeenkomst tussentijds wordt opgezegd en wordt vervangen door nieuwe afspraken, maar hiervoor lijken geen concrete voornemens te bestaan. Bovendien heeft het kabinet zelf al eerder vastgesteld dat vanuit de patiëntenbeweging bezwaren naar voren zijn gekomen tegen het enigszins uit het oog verliezen van de rollen en belangen van de consument in de rapporten van de commissie De Vries en van de MDW-werkgroep geneesmiddelen.(zie noot 15)
Volgens de Raad is het belang van de voorgestelde wijziging, mede gelet op de hiervoor vermelde punten, groot genoeg om daarbij de genoemde belanghebbenden dan wel hun vertegenwoordigende organisaties, waaronder patiëntenverenigingen, voldoende te betrekken en van die betrokkenheid blijk te geven in de nota van toelichting.
De Raad van State heeft mitsdien bezwaar tegen het ontwerpbesluit en geeft U in overweging niet aldus te besluiten.
De Vice-President van de Raad van State
Nader rapport (reactie op het advies) van 21 mei 2002
1. Marktwerking
De Raad van State plaatst vraagtekens bij de effecten van de voorgestelde maatregel voor de werking van de markt van geneesmiddelen. Die effecten staan inderdaad niet vast. Of marktwerking wordt gerealiseerd, is immers voor een belangrijk deel afhankelijk van het gedrag van de betrokken actoren.
Het doel van het schrappen van artikel 33 van het Besluit uitoefening artsenijbereidkunst (BUA) is het scheppen van mogelijkheden voor marktwerking. Anders dan de Raad kennelijk veronderstelt, gaat het bij deze maatregel niet, althans niet in de eerste plaats, om het vergroten van de concurrentie op prijs, assortiment en service jegens de patiënten. De bedoeling is vooral de ziekenfondsen (hierna te noemen: zorgverzekeraars) de gelegenheid te bieden om, ter invulling van hun regierol, voortvloeiend uit hun wettelijke zorgplicht, desgewenst contracten af te sluiten met apotheken die gespecialiseerd of niet volgesorteerd zijn. De schrapping van artikel 33 van het BUA ontslaat de apotheekhoudenden van de verplichting om voldoende gelegenheid te geven om geneesmiddelen te verkrijgen. Door deze dereguleringsmaatregel worden er meer mogelijkheden voor apothekers geschapen om hun assortiment te differentiëren en zich te specialiseren. Tevens kunnen door de dereguleringsmaatregel nieuwe apotheekhoudenden gestimuleerd worden zich te vestigen. Het kabinet beoogt dat de regie met betrekking tot de farmaceutische zorg wordt verlegd van de apotheekhoudenden naar de zorgverzekeraars. Op grond van de Ziekenfondswet en de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten moeten de zorgverzekeraars in de zin van die wetten ervoor zorgen dat de verzekerden hun aanspraken op verstrekkingen tot gelding kunnen brengen.
De schrapping van artikel 33 BUA doet niet af aan de verplichtingen voor de om zorgverzekeraars met zorgverleners die de zorg verlenen waarop aanspraak bestaat, voldoende contracten om af te sluiten. Door de schrapping van artikel 33 van het BUA is er ruimte voor de zorgverzekeraar om bij het sluiten van contracten met apotheekhoudenden naar behoefte afspraken op maat te maken omtrent het door de apotheekhoudende te leveren assortiment.
In de nota van toelichting is nader ingegaan op de aard van de voorgestelde maatregel.
2. De gevolgen van specialisatie
De verzekerde heeft jegens zijn zorgverzekeraar aanspraak op elk geneesmiddel, courant of incourant, dat op recept: wordt voorgeschreven, voor zover dat middel in het verstrekkingenpakket is opgenomen. Dit betekent dat de verzekerde eIk voorgeschreven, tot het verstrekkingenpakket toegelaten geneesmiddel moet kunnen verkrijgen bijeen door zijn zorgverzekeraar gecontracteerde apotheek. Indien een zorgverzekeraar zou besluiten om met gespecialiseerde apotheken contracten af te sluiten, blijft op hem de verplichting rusten om (ook) de overige geneesmiddelen beschikbaar te doen zijn voor zijn verzekerden. De zorgverzekeraar zal er dus voor moeten zorgen dat ook zogenaamde incourante geneesmiddelen voor de verzekerden verkrijgbaar zijn. Een arts dient het meest adequate middel voor te schrijven. Dat kan een incourant middel zijn. Incourante geneesmiddelen zijn niet altijd op voorraad bij de apotheek. Dat is nu niet zo en dat zal met de schrapping van artikel 33 van het BUA niet veranderen. De voorraadfunctie wordt met name vervuld door de volledig gesorteerde farmaceutische groothandel. In combinatie met een bezorgdienst die door de apotheker wordt georganiseerd, wordt al sinds jaar en dag op deze wijze een
adequate levering van minder gangbare geneesmiddelen gewaarborgd. Anders dan de Raad vreest, kan de afschaffing van de leverplicht van de apotheekhoudende niet leiden tot een slechtere beschikbaarheid van incourante geneesmiddelen voor de patiënt. De zorgverzekeraar blijft immers gehouden de beschikbaarheid van die geneesmiddelen te waarborgen.
De Raad merkt op dat de maatregel ertoe zou kunnen leiden dat patiënten meer dan een apotheek moeten bezoeken om de voorgeschreven geneesmiddelen bij elkaar te krijgen. Dat zal zich naar verwachting in beperkte mate voordoen, namelijk in die gevallen waarin er door een arts meerdere geneesmiddelen voor uiteenlopende ziekten tegelijk worden voorgeschreven en de patiënt zich in eerste instantie tot een gespecialiseerde apotheek wendt.
Veelal zullen naar verwachting de verschillende voorgeschreven geneesmiddelen toch' via dezelfde apotheek aan de patiënt worden geleverd. Ook de apotheker die een gespecialiseerd assortiment geneesmiddelen heeft, zal in de praktijk een beroep kunnen doen op de groothandel om een geneesmiddel dat hij normaliter niet inkoopt, toch geleverd te krijgen.
Voorts zullen de zorgverzekeraars met het oog op de service aan hun verzekerden bij het contracteren van apotheken geneigd zijn rekening te houden met verzekerden die meerdere geneesmiddelen gebruiken.
Anders dan de Raad van State verwacht ik overigens van de situatie waarin de patiënt met een recept verschillende apotheken moet bezoeken om alle benodigde geneesmiddelen te verzamelen, geen ingrijpende effecten voor de bewaking van het geneesmiddelengebruik van patiënten. Op de arts rust de verplichting om bij een patiënt met meerdere kwalen na te gaan of de voorgeschreven of reeds gebruikte geneesmiddelen door deze patiënt tot een optimaal farmacotherapeutisch resultaat leiden. De huisarts ontvangt bij een voorschrift dat niet-harmoniërende geneesmiddelen bevat, een signaal via het computer-systeem. Mocht de huisarts zijn recept niet aanpassen aan de hand van dit signaleringssysteem, dan zal de afleverende apotheker een en ander na overleg met de arts aanpassen.
Bij aflevering van geneesmiddelen door meerdere apothekers zal er in beginsel alleen bewaking kunnen plaatsvinden met betrekking tot het gebruik van geneesmiddelen die de apotheker zelf heeft afgeleverd aan de betrokken patiënt. Een overzicht van bijwerkingen of van niet harmoniërende geneesmiddelen is dan niet aanwezig.
Deze situatie verschilt niet van die van de patiënten die gewoon zijn hun receptgeneesmiddelen nu eens van de ene en dan weer van de andere apotheker te betrekken. Indien de patiënt wel belang hecht aan integrale bewaking van zijn geneesmiddelengebruik, kan dat voor hem reden zijn om voortaan zijn geneesmiddelen alleen te betrekken van een apotheker die een breed assortiment voert. Voor deze categorie van patiënten zal dus het schrappen van artikel 33 BUA mogelijk het kiezen van een andere apotheek tot gevolg kunnen hebben.
Er zijn steeds meer groepen apothekers binnen een wijk of een gemeente die een geautomatiseerd patiëntenbestand hebben opgezet voor gebruik binnen de groep. Indien een patiënt daarvoor toestemming heeft gegeven, zal iedere op het bestand aangesloten apotheker de gegevens omtrent die patiënt kunnen inzien. Dat maakt integrale geneesmiddelenbewaking mogelijk. Voor deze categorie patiënten zal op het stuk van de geneesmiddelenbewaking de schrapping van artikel 33 van het BUA geen gevolgen hebben.
In de nota van toelichting is in de hierboven geschetste zin aandacht besteed aan de gevolgen van specialisatie.
3. De prijseffecten van specialisatie
De Raad beveelt aan het ontwerpbesluit wat betreft het geheel van voor- en nadelen in de prijsvorming van geneesmiddelen op zijn mérites te bezien en tevens te verduidelijken hoe belangrijke nadelige effecten zullen worden ondervangen bij de verstrekkers, gebruikers en directe bekostigers van de betrokken geneesmiddelen.
De onderhavige maatregel is als zodanig niet gericht op de prijsvorming van geneesmiddelen, maar is een maatregel van deregulerende aard waardoor apothekers meer ruimte op het gebied van de beroepsuitoefening krijgen en zorgverzekeraars meer ruimte krijgen in de wijze waarop zij hun verplichtingen jegens hun verzekerden nakomen.
De tarieven die door de apotheekhoudende in rekening mogen worden gebracht, zijn gebaseerd op de beleidsregels die op grond van de Wet tarieven gezondheidszorg (W TG) door het College tarieven gezondheidszorg worden vastgesteld. Zoals bekend, maakt de vergoeding voor de kosten van de exploitatie van een apotheek onderdeel uit van het tarief voor de apotheekhoudenden (in de receptregel-vergoeding dan wel het abonnementstarief) dat zij in rekening mogen brengen voor hun dienstverlening. Daarnaast staat de betrokken WTG-beleidsregel toe dat de inkoopkosten van het aan de patiënt afgeleverde geneesmiddel door de apotheker mogen worden doorberekend. Met het doorvoeren van een specialisatie kunnen de kosten van de exploitatie van de apotheek worden verminderd. Dat kan gevolgen hebben voor het tarief voor de dienstverlening van de apotheker, maar heeft geen effect op de prijs (de inkoopkosten) van het geneesmiddel. Daarnaast kan met name bij een apotheek die zich specialiseert in bijvoorbeeld eigen bereidingen, naast kostenvoordelen die voortvloeien uit de schaalgrootte, de kwaliteit van de eigen bereidingen toenemen als die op grotere schaal worden verricht.
Met betrekking tot de prijsvorming van geneesmiddelen merk ik op dat hiervoor andere maatregelen zijn voorzien. Een voorbeeld van een dergelijke maatregel is het kabinetsvoornemen om de WTG-beleidsregel zodanig aan te passen dat de doorberekening van de inkoopkosten van geneesmiddelen door de apotheekhoudende aan de patiënt daar niet langer onder valt.
4. Huidige ontwikkelingen
Zoals uit het gestelde onder de punten 1 en 2 blijkt, is het doel van de onderhavige maatregel niet primair het verbeteren van de advisering aan de patiënten van de apotheek. Het versterken van bestaande initiatieven om meer deskundige, gespecialiseerde adviezen te bevorderen, kan om die reden dan ook geen alternatief zijn voor schrapping van artikel 33 van het BUA.
5. Verplichte levering en samenwerking
De schrapping van artikel 33 BUA zal, zoals hiervoor is aangegeven, geen gevolgen hebben voor de beschikbaarheid van geneesmiddelen.
Met betrekking tot de aanbeveling van de Raad om de noodzakelijke vormen van samenwerking te bevorderen merk ik op dat het doel van onderhavige maatregel - deregulering om voorwaarden te scheppen voor marktwerking - niet kan worden bereikt met het bevorderen van samenwerking.
6. De begeleiding van nieuwe marktontwikkelingen
Het is mij bekend dat het Internet wordt gebruikt om geneesmiddelen rechtstreeks aan patiënten aan te bieden. Internet-apothekers dienen echter aan dezelfde kwalitatieve vereisten te voldoen als de apotheker uit het reguliere circuit. De internet-apotheek is slechts een logistieke variant op de gangbare praktijk.
Met betrekking tot advisering, gebruik en begeleiding bij de aflevering van geneesmiddelen, merk ik op dat wetgeving in voorbereiding is waardoor de openbare apotheker onder de reikwijdte van de bepalingen inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst wordt gebracht. Hiermee worden de verplichtingen van de apotheker jegens zijn patiënten eenduidig vastgelegd. Ook een apotheker die via het Internet aflevering van geneesmiddelen aan zijn patiënten verzorgt, zal aan verplichtingen zoals die inzake voorlichting, het aanleggen van een dossier en het zich als goed hulpverlener gedragen, dienen te voldoen. Het verband tussen de in het geding zijnde maatregel waarover advies is gevraagd en de aflevering van geneesmiddelen via Internet is evenwel te ver verwijderd om daarover een beschouwing op te nemen in de nota van toelichting.
7. Mededingingsaspecten
Het kabinet is, zoals hiervoor reeds is aangegeven, van mening dat zorgverzekeraars hun regierol moeten versterken. Verschillende maatregelen, deels getroffen, deels nog te treffen, beogen de zorgverzekeraars dan ook meer onderhandelingsruimte te geven. Eén van de reeds getroffen maatregelen is de afschaffing van de plicht voor zorgverzekeraars om met iedere apotheker die daarom verzoekt, een contract over de levering van farmaceutische zorg te sluiten. Op dit moment kan de zorgverzekeraar derhalve al besluiten om bepaalde apothekers wel, en andere niet te contracteren.
Daarbij kan de zorgverzekeraar bovendien nu al met een individuele apotheker afspraken maken over de aan de patiënten af te leveren geneesmiddelen.
Het voorliggende besluit draagt bij aan een meer evenwichtig onderhandelingsklimaat. De apotheker zal immers geen wettelijke plicht meer hebben om voldoende geneesmiddelen leverbaar te houden. Er verdwijnt een wettelijke bepaling die als uitgangspunt kan worden ingebracht door de apotheekhoudende bij de contractonderhandelingen tussen hem en de zorgverzekeraar. Hierdoor ontstaat ,meer onderhandelingsruimte voor een zorgverzekeraar om slechts voor een beperkt assortiment te contracteren en meer ruimte voor tariefsonderhandelingen. Immers, indien slechts voor een beperkt assortiment is gecontracteerd, zal de zorgverzekeraar als uitgangspunt hanteren dat de kosten voor het beschikbaar houden van een breed assortiment niet langer worden doorberekend in het aan hem in rekening te brengen tarief voor de dienstverlening.
Een andere maatregel om zorgverzekeraars meer ruimte te geven tot regie betreft het voornemen van dit kabinet de Ziekenfondswet zodanig te wijzigen dat zorgverzekeraars bepaalde vormen van zorg zelf mogen leveren of in aanbieders van deze zorg financieel en bestuurlijk mogen deelnemen. In mijn brief van 15 juli 1999, Kamerstukken II 1998/99,26 683, nr.1, over de opheffing van het verbod op eigen instellingen, is hierop ingegaan. Overigens is levering van farmaceutische zorg door ziekenfondsen ten gevolge van een besluit van het College voor Zorgverzekeringen op grond van artikel 42, vijfde lid, Ziekenfondswet, ook nu al toegestaan.
Het is inderdaad zo dat zorgverzekeraars in een regio een sterke positie kunnen hebben. Dit komt doordat ongeveer tweederde van de bevolking verzekerd is op grond van de Ziekenfondswet, terwijl zorgverzekeraars in het verleden regionaal moesten werken. Gevolg hiervan is dat het voor een zorgaanbieder -waaronder de apotheker- van groot belang kan zijn een contract te hebben met de in zijn regio dominante zorgverzekeraar. Dergelijke zorgverzekeraars kunnen dan tegenover de zorgaanbieders een machtspositie hebben. Het mededingingsrecht verbiedt echter niet het hebben van een machtspositie, maar het misbruiken daarvan, alsmede het treffen van regels die dergelijk misbruik bevorderen. Er zijn geen redenen om aan te nemen dat de betrokken maatregel misbruik van machtspositie door zorgverzekeraars in de hand werkt.
In de nota van toelichting is in de hierboven geschetste zin aandacht besteed aan de mededingingsaspecten.
8. Afstemming met de direct betrokkenen
In de nota van toelichting is een passage opgenomen over de wijze waarop belanghebbenden zijn betrokken bij de totstandkoming van de beslissing om artikel 33 BUA te schrappen.
Ik moge U hierbij het ontwerp en de gewijzigde nota van toelichting wederom doen toekomen en U verzoeken overeenkomstig dit ontwerp te besluiten.
De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
(1) Nota van toelichting, derde alinea.
(2) Kabinetsstandpunt op de rapporten van de commissie De Vries en de MDW-werkgroep geneesmiddelen, Kamerstukken 1999/2000, 24 124 en 24 036, nr.101, (Kabinetsstandpunt geneesmiddelenbeleid) bladzijden 6, 15 en 33; en Verslag van een algemeen overleg, Kamerstukken II 2000/01, 27 401 en 24 124, nr.32, blz. 5 en 7.
(3) Zie paragraaf 4, BUA, in de artikelen 26a en 29.
(4) Zie hierbij de aanwijzingen 13 en 15 van de Aanwijzingen voor de regelgeving.
(5) Nota van toelichting, derde alinea.
(6) Nota van toelichting, derde en vierde alinea.
(7) Kabinetsstandpunt geneesmiddelenbeleid, bladzijde 13.
(8) "Farmacie in balans", rapport van de Koninklijke Maatschappij ter Bevordering der Pharmacie, januari 2000, bladzijden 9-11.
(9) Kabinetsstandpunt geneesmiddelenbeleid, paragraaf 5.2, onder A, punt 11.
(10) Nota van toelichting, derde alinea.
(11) Nota van toelichting, derde en vierde alinea.
(12) Kabinetsstandpunt geneesmiddelenbeleid, paragraaf 5.5.
(13) Rapport MDW-geneesmiddelen, onderdeel 4.2.3, onder "Mededingingswetgeving" en Kabinetsstandpunt geneesmiddelenbeleid, paragraaf 5.2, onder C.1 "Van overheidssturing naar sturing door verzekeraars", en paragraaf 5.7.
(14) Zie Kamerstukken II 2000/01, 27 401 en 24 124, nr.32, blz.5 en 7.
(15) Kabinetsstandpunt geneesmiddelenbeleid, bladzijde 6, onder "Reacties uit het veld".
Ingevolge het ontwerpbesluit vervalt in het Besluit uitoefening artsenijbereidkunst (BUA) de zorgplicht van de apotheker en de apotheekhoudende arts dat in hun apotheek voldoende gelegenheid bestaat tot het verkrijgen van geneesmiddelen.
De Raad van State maakt naar aanleiding hiervan een aantal opmerkingen over de hiervan te verwachten effecten. Hij is van oordeel dat in verband met deze opmerkingen over het ontwerpbesluit in deze vorm niet positief kan worden geadviseerd.
1. Marktwerking
Ingevolge het ontwerpbesluit vervalt de plicht van apothekers en apotheekhoudende artsen te bewerkstelligen "dat in hun apotheek voldoende gelegenheid bestaat tot het verkrijgen van geneesmiddelen". Dit brengt onder meer mee dat in de apotheek waarin de patiënt komt geneesmiddelen niet langer behoeven te worden verstrekt indien deze niet meer in het assortiment zitten.
Volgens de nota van toelichting en de daarin vermelde rapporten worden van het vervallen van deze leverplicht verschillende voordelen verwacht voor de werking van de markt van geneesmiddelen.(zie noot 1) Die voordelen hebben betrekking op het openen van die markt voor nieuwe toetreders en op het bevorderen van gespecialiseerde apotheken. Daarbij is de gedachte, dat voor geneesmiddelen waarvan de omzet en de winsten door prijsconcurrentie sterk kunnen worden beïnvloed, het bevorderen van marktwerking voor nieuwe verstrekkers en consumenten aantrekkelijk zal zijn.
De Raad plaatst hier vraagtekens bij. Marktwerking berust op concurrentie waarbij wordt verondersteld dat de apotheken zullen concurreren op prijs, service en assortiment. Het merendeel van de consumenten bestaat echter uit ziekenfondspatiënten. De vergoeding van de geneesmiddelen door de ziekenfondsen aan de apotheken geschiedt tegen maximaal het goedgekeurde tarief en verloopt buiten de ziekenfondspatiënten om. Zij ondervinden geen, althans geen directe, prijsprikkel die hen zou kunnen stimuleren om voortaan naar een andere apotheek te gaan. Prijsconcurrentie kan wel een rol gaan spelen in de onderhandelingen tussen ziekenfondsen en apothekers over de hoogte van de tarieven in het kader van het aangaan van overeenkomsten op grond van de Ziekenfondswet. In de gangbare systematiek zijn de ziekenfondspatiënten geregistreerd bij een apotheek waarmee het ziekenfonds een overeenkomst heeft gesloten. Als in de genoemde onderhandelingen de kosten het overwegende argument zullen zijn, mag niet verwacht worden dat er veel ruimte zal zijn voor de patiënt om een keuze te maken voor een andere apotheek of voor het maken van een afweging tussen prijs, assortiment en service.
Gelet op het voorgaande zijn er volgens de Raad onvoldoende mogelijkheden voor de beoogde marktwerking. De Raad adviseert de haalbaarheid van de beoogde marktwerking te bezien in het licht van het huidige stelsel van ziektekostenverzekeringen, rekening houdend met het grote aandeel van de ziekenfondsen, en om aan de hand van die beschouwing het voorstel te heroverwegen.
Als de beoogde marktwerking en de concurrentie op prijs, assortiment en service - ook voor ziekenfondspatiënten - wel haar beslag zou krijgen dan ziet de Raad de hierna vermelde bezwaren.
2. De gevolgen van specialisatie
Aan het vervallen van de leverplicht en daaraan gekoppelde toenemende specialisatie zijn naar het oordeel van de Raad voor de patiënt de volgende gevaren verbonden. De beschikbaarheid van incourante geneesmiddelen is niet meer gegarandeerd, de verschillende benodigde medicijnen dienen mogelijk te worden betrokken bij verschillende apotheken en de controle op het gebruik van combinaties van medicijnen wordt bemoeilijkt.
Voor de verkrijgbaarheid van incourante geneesmiddelen, waarvan de levering om bedrijfseconomische redenen weinig aantrekkelijk is, kan afschaffing van de leverplicht vervelende gevolgen hebben. De verstrekkers van geneesmiddelen kunnen dan het verhandelen van zulke weinig gangbare geneesmiddelen vermijden. Zij zullen daartoe vooral geneigd zijn als de kosten niet voldoende worden terugverdiend. Vooral voor patiënten die snel over weinig gangbare geneesmiddelen moeten kunnen beschikken, lijkt het voorstel uit een oogpunt van gezondheidszorg een belangrijke achteruitgang.
De nota van toelichting en de daarin vermelde rapporten maken niet duidelijk hoe met de voorgestelde marktwerking een adequate levering van de minder gangbare geneesmiddelen zal worden gewaarborgd. Het huidige vergoedingssysteem bevat in verband met de leverplicht geen prikkel om incourante geneesmiddelen te verstrekken. Een fundamenteel nieuw vergoedingssysteem kan pas worden verwacht nadat gebleken is dat de ziektekostenverzekeraars voldoende tegenwicht kunnen ontwikkelen bij het aangaan van contracten en bij de prijsvorming op de geneesmiddelenmarkt.(zie noot 2)
Het vervallen van de leverplicht kan er verder toe leiden dat patiënten van elkaar verwijderde (gespecialiseerde) apotheken moeten bezoeken om de geneesmiddelen die het recept vermeldt bij elkaar te krijgen. Dit leidt voor hen tot meer moeite en kosten dan dankzij de leverplicht thans nog het geval is. Het moeten bezoeken van verscheidene apotheken werkt tevens in de hand dat het controleren van de levering van geneesmiddelen wordt opgesplitst. Dat werkt nadelig voor het centraal houden van de controle van het recept.(zie noot 3) Een overzicht is van belang om bijwerkingen en niet-harmoniërende geneesmiddelen in geval van verschillende kwalen te signaleren. Veel ouderen hebben uiteenlopende ziekten en gebreken en een beperkte mobiliteit. Van hen kan moeilijk worden gevraagd, voor de ontvangst van uiteenlopende geneesmiddelen op één recept telkens een rondgang langs verschillende apotheken te maken. Van bepaalde ziekenfondsen dienen de patiënten hun geneesmiddelen overigens nog steeds te betrekken van één of enkele apotheken waar zij geregistreerd staan, tenzij er sprake is van ongevallen en andere onverwachte gebeurtenissen. Dit roept de vraag op of tijdig kan worden bevorderd dat geneesmiddelen die ingevolge het voorstel voortaan zullen worden verstrekt door andere dan de "eigen" apotheek, ook zullen worden vergoed door de ziekenfondsen.
Het voorgaande maakt duidelijk dat de in de toelichting bedoelde voordelen van marktwerking, waaronder specialisatie, betrekkelijk van aard zijn terwijl de daaraan verbonden nadelen voor patiënten in de aangegeven gevallen onevenredig groot kunnen zijn.(zie noot 4)
De Raad adviseert de summiere aanduiding van enkele algemene voordelen van marktwerking te vervangen door een afdoende inventarisatie van concrete voor- en nadelen voor verschillende groepen consumenten van het vervallen van de plicht om in apotheken de geneesmiddelen op recept te leveren en aan de hand van die inventarisatie het ontwerpbesluit te heroverwegen.
3. De prijseffecten van specialisatie
Met het voorstel wordt beoogd nieuwe toetreders tot de geneesmiddelenmarkt niet te bezwaren met de leverplicht voor geneesmiddelen. Daardoor worden zij minder afhankelijk van de aanvullende hulp van reeds gevestigde apothekers.(zie noot 5) Dit geeft mogelijkheden tot differentiatie en specialisatie, waarmee zowel nieuwe als reeds bestaande verstrekkers van geneesmiddelen zich van de concurrentie kunnen onderscheiden.(zie noot 6) Als daardoor de concurrentie toeneemt, zal dit alleen tot prijsdalingen leiden indien ook de overige marktfactoren gunstig zijn. Een prijsverlaging is immers niet vanzelfsprekend voor geneesmiddelen die voornamelijk afkomstig zijn van één of enkele internationale concerns die de aanbodzijde van de markt beheersen. In het Kabinetsstandpunt geneesmiddelenbeleid en in de daarin besproken rapporten is reeds onderkend dat op sommige deelmarkten sprake blijft van een sterke marktmacht van producenten van geneesmiddelen.(zie noot 7)
Een opvallend voordelig prijseffect lijkt ook niet te zijn verbonden aan recepten die verschillende geneesmiddelen vermelden die - na specialisatie - voortaan door verschillende apotheken moeten worden uitgevoerd. Dit doet zich voor als de patiënt verschillende ziekten en kwalen heeft waarvoor hij in de lijn van het voorstel op verschillende apotheken zal zijn aangewezen. De kosten van administratie, registratie en uitvoering nemen daardoor toe. Dit werkt door in een verhoging van de werkelijke kosten en van de bedragen die door de ziektekostenverzekeraars aan de apotheken dienen te worden vergoed. Zulke effecten maken mogelijk positieve prijseffecten van marktwerking weer ongedaan. Tot op heden krijgt de apotheek immers per recept een nominaal bedrag voor de administratiekosten. Bovendien kunnen apotheken die het volledige assortiment blijven houden te maken krijgen met relatief hoge kosten voor het verkrijgen of vervaardigen en aanhouden van geneesmiddelen die bij weinig optredende ziekten nodig zijn.
Het college beveelt aan het ontwerpbesluit wat betreft het geheel van voor- en nadelen in de prijsvorming van geneesmiddelen op zijn merites te bezien en tevens te verduidelijken, hoe belangrijke nadelige effecten als hiervoor bedoeld zullen worden ondervangen bij de verstrekkers, gebruikers en directe bekostigers van de betrokken geneesmiddelen.
4. Huidige ontwikkelingen
Een voordeel van de specialisatie van apotheken zou zijn dat mogelijkheden tot het geven van meer deskundig, gespecialiseerd advies over het gebruik van bepaalde geneesmiddelen zouden toenemen. De Raad merkt op dat bij apotheken die ontwikkeling reeds geruime tijd aan de gang is. Er is al sprake van specialistisch advies, ook over bij de geneesmiddelen horende kunst- en hulpmiddelen, aan hulpbehoevende groepen consumenten zoals CARA-patiënten.(zie noot 8)
De Raad adviseert om in de toelichting een beschouwing op te nemen over de mogelijkheid om de reeds bestaande initiatieven te versterken als alternatief voor het laten vervallen van artikel 33, eerste lid, BUA.
5. Verplichte levering en samenwerking
Wat betreft de verkrijgbaarheid van geneesmiddelen heeft het kabinet het standpunt ingenomen dat differentiatie van assortimenten geneesmiddelen in apotheken dient te worden toegestaan "zonder de toegankelijkheid tot geneesmiddelen te beperken".(zie noot 9)
De Raad adviseert de noodzakelijke vormen van samenwerking tussen de verstrekkers van geneesmiddelen binnen de reikwijdte van het mededingingsrecht, te bevorderen onder handhaving van de plicht per verstrekker tot levering van de voorgeschreven geneesmiddelen. Volgens het college dient daarbij de nadruk te liggen op het stimuleren van maatregelen en afspraken voor een onbelemmerde uitwisseling van geneesmiddelen tussen gevestigden en nieuwkomers op de markt.
6. De begeleiding van nieuwe marktontwikkelingen
In de nota van toelichting wordt opgemerkt dat de maatregel nieuwe toetreders zal stimuleren zich daadwerkelijk op deze markt te begeven.(zie noot 10) De Raad wijst erop dat nieuwe toetreding tot de geneesmiddelenmarkt onder meer kan plaatsvinden door het te koop aanbieden van geneesmiddelen rechtstreeks aan patiënten via Internet. Die ontwikkeling kan leiden tot rechtstreekse verstrekking van geneesmiddelen aan patiënten. Deskundige begeleiding van de aankoop en het gebruik van geneesmiddelen kan dan onvoldoende worden gewaarborgd. Ter bescherming van patiënten is het van belang ook op die marktontwikkeling in te spelen door het tijdig treffen van maatregelen ter voorkoming van het ontgaan van de gangbare instrumenten voor toezicht en controle.
De Raad beveelt aan in het marktontwikkelingsbeleid van de overheid voor geneesmiddelen voldoende rekening te houden met nieuwe ontwikkelingen als hiervoor bedoeld en daarvan mededeling te doen in de nota van toelichting.
7. Mededingingsaspecten
In de nota van toelichting wordt het voorstel geplaatst in het kader van bevordering van marktontwikkeling.(zie noot 11) Het kabinet heeft hierover al eerder opgemerkt dat de nationale en Europeesrechtelijke mededingingsbepalingen meer van toepassing zullen zijn naarmate de actoren van de geneesmiddelenmarkt meer vrijheden krijgen ten aanzien van economische activiteiten.(zie noot 12) Tot de nieuwe deelnemers aan de geneesmiddelenmarkt kunnen ook de ziekenfondsen, dan wel een speciaal daarvoor in het leven geroepen rechtspersoon, worden gerekend. In het rapport MDW-geneesmiddelen is reeds aangegeven dat ziekenfondsen, die als ondernemingen gelden in de zin van de mededingingswetgeving, met het oog op wijzigingen in machtsconcentratie en economische machtspositie rekening dienen te houden met de mededingingsregelgeving. Een belangrijk gegeven hierbij is dat wordt beoogd om ziekenfondsen voortaan meer macht te geven, niet alleen in de contractuele sfeer maar ook in de hen toebedachte regierol in de geneesmiddelenvoorziening. (zie noot 13)
Het voorgaande roept de vraag op welke gevolgen het voorstel aangaande mededingingsrecht heeft voor het aangaan van contractuele relaties, met inbegrip van het aanbieden en gunnen van contracten tussen enerzijds geneesmiddelenverstrekkers en anderzijds de ziektekostenverzekeraars, ziekenfondsen en daarmee vergelijkbare contractpartijen. Daarnaast doet zich de vraag voor of het toetreden van ziekenfondsen tot de geneesmiddelenmarkt zonder het treffen van extra voorzieningen zich uit een oogpunt van machtsconcentratie verdraagt met de mededingingsbepalingen, waarover zo nodig de Nederlandse mededingingsautoriteit een oordeel dient te geven.
De Raad adviseert op de hiervoor gestelde vragen in te gaan in de nota van toelichting.
8. Afstemming met de direct betrokkenen
Uit de nota van toelichting blijkt niet of de voorgestelde maatregel is afgestemd met apothekers en consumenten dan wel met de lichamen of instellingen die hun belangen behartigen. Een bijzondere omstandigheid hierbij is dat tussen de minister en het veld van apotheekhouders een meerjarenafspraak is gemaakt die ook volgend jaar nog geldt.(zie noot 14) Het is uiteraard mogelijk dat een bestaande overeenkomst tussentijds wordt opgezegd en wordt vervangen door nieuwe afspraken, maar hiervoor lijken geen concrete voornemens te bestaan. Bovendien heeft het kabinet zelf al eerder vastgesteld dat vanuit de patiëntenbeweging bezwaren naar voren zijn gekomen tegen het enigszins uit het oog verliezen van de rollen en belangen van de consument in de rapporten van de commissie De Vries en van de MDW-werkgroep geneesmiddelen.(zie noot 15)
Volgens de Raad is het belang van de voorgestelde wijziging, mede gelet op de hiervoor vermelde punten, groot genoeg om daarbij de genoemde belanghebbenden dan wel hun vertegenwoordigende organisaties, waaronder patiëntenverenigingen, voldoende te betrekken en van die betrokkenheid blijk te geven in de nota van toelichting.
De Raad van State heeft mitsdien bezwaar tegen het ontwerpbesluit en geeft U in overweging niet aldus te besluiten.
De Vice-President van de Raad van State
Nader rapport (reactie op het advies) van 21 mei 2002
1. Marktwerking
De Raad van State plaatst vraagtekens bij de effecten van de voorgestelde maatregel voor de werking van de markt van geneesmiddelen. Die effecten staan inderdaad niet vast. Of marktwerking wordt gerealiseerd, is immers voor een belangrijk deel afhankelijk van het gedrag van de betrokken actoren.
Het doel van het schrappen van artikel 33 van het Besluit uitoefening artsenijbereidkunst (BUA) is het scheppen van mogelijkheden voor marktwerking. Anders dan de Raad kennelijk veronderstelt, gaat het bij deze maatregel niet, althans niet in de eerste plaats, om het vergroten van de concurrentie op prijs, assortiment en service jegens de patiënten. De bedoeling is vooral de ziekenfondsen (hierna te noemen: zorgverzekeraars) de gelegenheid te bieden om, ter invulling van hun regierol, voortvloeiend uit hun wettelijke zorgplicht, desgewenst contracten af te sluiten met apotheken die gespecialiseerd of niet volgesorteerd zijn. De schrapping van artikel 33 van het BUA ontslaat de apotheekhoudenden van de verplichting om voldoende gelegenheid te geven om geneesmiddelen te verkrijgen. Door deze dereguleringsmaatregel worden er meer mogelijkheden voor apothekers geschapen om hun assortiment te differentiëren en zich te specialiseren. Tevens kunnen door de dereguleringsmaatregel nieuwe apotheekhoudenden gestimuleerd worden zich te vestigen. Het kabinet beoogt dat de regie met betrekking tot de farmaceutische zorg wordt verlegd van de apotheekhoudenden naar de zorgverzekeraars. Op grond van de Ziekenfondswet en de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten moeten de zorgverzekeraars in de zin van die wetten ervoor zorgen dat de verzekerden hun aanspraken op verstrekkingen tot gelding kunnen brengen.
De schrapping van artikel 33 BUA doet niet af aan de verplichtingen voor de om zorgverzekeraars met zorgverleners die de zorg verlenen waarop aanspraak bestaat, voldoende contracten om af te sluiten. Door de schrapping van artikel 33 van het BUA is er ruimte voor de zorgverzekeraar om bij het sluiten van contracten met apotheekhoudenden naar behoefte afspraken op maat te maken omtrent het door de apotheekhoudende te leveren assortiment.
In de nota van toelichting is nader ingegaan op de aard van de voorgestelde maatregel.
2. De gevolgen van specialisatie
De verzekerde heeft jegens zijn zorgverzekeraar aanspraak op elk geneesmiddel, courant of incourant, dat op recept: wordt voorgeschreven, voor zover dat middel in het verstrekkingenpakket is opgenomen. Dit betekent dat de verzekerde eIk voorgeschreven, tot het verstrekkingenpakket toegelaten geneesmiddel moet kunnen verkrijgen bijeen door zijn zorgverzekeraar gecontracteerde apotheek. Indien een zorgverzekeraar zou besluiten om met gespecialiseerde apotheken contracten af te sluiten, blijft op hem de verplichting rusten om (ook) de overige geneesmiddelen beschikbaar te doen zijn voor zijn verzekerden. De zorgverzekeraar zal er dus voor moeten zorgen dat ook zogenaamde incourante geneesmiddelen voor de verzekerden verkrijgbaar zijn. Een arts dient het meest adequate middel voor te schrijven. Dat kan een incourant middel zijn. Incourante geneesmiddelen zijn niet altijd op voorraad bij de apotheek. Dat is nu niet zo en dat zal met de schrapping van artikel 33 van het BUA niet veranderen. De voorraadfunctie wordt met name vervuld door de volledig gesorteerde farmaceutische groothandel. In combinatie met een bezorgdienst die door de apotheker wordt georganiseerd, wordt al sinds jaar en dag op deze wijze een
adequate levering van minder gangbare geneesmiddelen gewaarborgd. Anders dan de Raad vreest, kan de afschaffing van de leverplicht van de apotheekhoudende niet leiden tot een slechtere beschikbaarheid van incourante geneesmiddelen voor de patiënt. De zorgverzekeraar blijft immers gehouden de beschikbaarheid van die geneesmiddelen te waarborgen.
De Raad merkt op dat de maatregel ertoe zou kunnen leiden dat patiënten meer dan een apotheek moeten bezoeken om de voorgeschreven geneesmiddelen bij elkaar te krijgen. Dat zal zich naar verwachting in beperkte mate voordoen, namelijk in die gevallen waarin er door een arts meerdere geneesmiddelen voor uiteenlopende ziekten tegelijk worden voorgeschreven en de patiënt zich in eerste instantie tot een gespecialiseerde apotheek wendt.
Veelal zullen naar verwachting de verschillende voorgeschreven geneesmiddelen toch' via dezelfde apotheek aan de patiënt worden geleverd. Ook de apotheker die een gespecialiseerd assortiment geneesmiddelen heeft, zal in de praktijk een beroep kunnen doen op de groothandel om een geneesmiddel dat hij normaliter niet inkoopt, toch geleverd te krijgen.
Voorts zullen de zorgverzekeraars met het oog op de service aan hun verzekerden bij het contracteren van apotheken geneigd zijn rekening te houden met verzekerden die meerdere geneesmiddelen gebruiken.
Anders dan de Raad van State verwacht ik overigens van de situatie waarin de patiënt met een recept verschillende apotheken moet bezoeken om alle benodigde geneesmiddelen te verzamelen, geen ingrijpende effecten voor de bewaking van het geneesmiddelengebruik van patiënten. Op de arts rust de verplichting om bij een patiënt met meerdere kwalen na te gaan of de voorgeschreven of reeds gebruikte geneesmiddelen door deze patiënt tot een optimaal farmacotherapeutisch resultaat leiden. De huisarts ontvangt bij een voorschrift dat niet-harmoniërende geneesmiddelen bevat, een signaal via het computer-systeem. Mocht de huisarts zijn recept niet aanpassen aan de hand van dit signaleringssysteem, dan zal de afleverende apotheker een en ander na overleg met de arts aanpassen.
Bij aflevering van geneesmiddelen door meerdere apothekers zal er in beginsel alleen bewaking kunnen plaatsvinden met betrekking tot het gebruik van geneesmiddelen die de apotheker zelf heeft afgeleverd aan de betrokken patiënt. Een overzicht van bijwerkingen of van niet harmoniërende geneesmiddelen is dan niet aanwezig.
Deze situatie verschilt niet van die van de patiënten die gewoon zijn hun receptgeneesmiddelen nu eens van de ene en dan weer van de andere apotheker te betrekken. Indien de patiënt wel belang hecht aan integrale bewaking van zijn geneesmiddelengebruik, kan dat voor hem reden zijn om voortaan zijn geneesmiddelen alleen te betrekken van een apotheker die een breed assortiment voert. Voor deze categorie van patiënten zal dus het schrappen van artikel 33 BUA mogelijk het kiezen van een andere apotheek tot gevolg kunnen hebben.
Er zijn steeds meer groepen apothekers binnen een wijk of een gemeente die een geautomatiseerd patiëntenbestand hebben opgezet voor gebruik binnen de groep. Indien een patiënt daarvoor toestemming heeft gegeven, zal iedere op het bestand aangesloten apotheker de gegevens omtrent die patiënt kunnen inzien. Dat maakt integrale geneesmiddelenbewaking mogelijk. Voor deze categorie patiënten zal op het stuk van de geneesmiddelenbewaking de schrapping van artikel 33 van het BUA geen gevolgen hebben.
In de nota van toelichting is in de hierboven geschetste zin aandacht besteed aan de gevolgen van specialisatie.
3. De prijseffecten van specialisatie
De Raad beveelt aan het ontwerpbesluit wat betreft het geheel van voor- en nadelen in de prijsvorming van geneesmiddelen op zijn mérites te bezien en tevens te verduidelijken hoe belangrijke nadelige effecten zullen worden ondervangen bij de verstrekkers, gebruikers en directe bekostigers van de betrokken geneesmiddelen.
De onderhavige maatregel is als zodanig niet gericht op de prijsvorming van geneesmiddelen, maar is een maatregel van deregulerende aard waardoor apothekers meer ruimte op het gebied van de beroepsuitoefening krijgen en zorgverzekeraars meer ruimte krijgen in de wijze waarop zij hun verplichtingen jegens hun verzekerden nakomen.
De tarieven die door de apotheekhoudende in rekening mogen worden gebracht, zijn gebaseerd op de beleidsregels die op grond van de Wet tarieven gezondheidszorg (W TG) door het College tarieven gezondheidszorg worden vastgesteld. Zoals bekend, maakt de vergoeding voor de kosten van de exploitatie van een apotheek onderdeel uit van het tarief voor de apotheekhoudenden (in de receptregel-vergoeding dan wel het abonnementstarief) dat zij in rekening mogen brengen voor hun dienstverlening. Daarnaast staat de betrokken WTG-beleidsregel toe dat de inkoopkosten van het aan de patiënt afgeleverde geneesmiddel door de apotheker mogen worden doorberekend. Met het doorvoeren van een specialisatie kunnen de kosten van de exploitatie van de apotheek worden verminderd. Dat kan gevolgen hebben voor het tarief voor de dienstverlening van de apotheker, maar heeft geen effect op de prijs (de inkoopkosten) van het geneesmiddel. Daarnaast kan met name bij een apotheek die zich specialiseert in bijvoorbeeld eigen bereidingen, naast kostenvoordelen die voortvloeien uit de schaalgrootte, de kwaliteit van de eigen bereidingen toenemen als die op grotere schaal worden verricht.
Met betrekking tot de prijsvorming van geneesmiddelen merk ik op dat hiervoor andere maatregelen zijn voorzien. Een voorbeeld van een dergelijke maatregel is het kabinetsvoornemen om de WTG-beleidsregel zodanig aan te passen dat de doorberekening van de inkoopkosten van geneesmiddelen door de apotheekhoudende aan de patiënt daar niet langer onder valt.
4. Huidige ontwikkelingen
Zoals uit het gestelde onder de punten 1 en 2 blijkt, is het doel van de onderhavige maatregel niet primair het verbeteren van de advisering aan de patiënten van de apotheek. Het versterken van bestaande initiatieven om meer deskundige, gespecialiseerde adviezen te bevorderen, kan om die reden dan ook geen alternatief zijn voor schrapping van artikel 33 van het BUA.
5. Verplichte levering en samenwerking
De schrapping van artikel 33 BUA zal, zoals hiervoor is aangegeven, geen gevolgen hebben voor de beschikbaarheid van geneesmiddelen.
Met betrekking tot de aanbeveling van de Raad om de noodzakelijke vormen van samenwerking te bevorderen merk ik op dat het doel van onderhavige maatregel - deregulering om voorwaarden te scheppen voor marktwerking - niet kan worden bereikt met het bevorderen van samenwerking.
6. De begeleiding van nieuwe marktontwikkelingen
Het is mij bekend dat het Internet wordt gebruikt om geneesmiddelen rechtstreeks aan patiënten aan te bieden. Internet-apothekers dienen echter aan dezelfde kwalitatieve vereisten te voldoen als de apotheker uit het reguliere circuit. De internet-apotheek is slechts een logistieke variant op de gangbare praktijk.
Met betrekking tot advisering, gebruik en begeleiding bij de aflevering van geneesmiddelen, merk ik op dat wetgeving in voorbereiding is waardoor de openbare apotheker onder de reikwijdte van de bepalingen inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst wordt gebracht. Hiermee worden de verplichtingen van de apotheker jegens zijn patiënten eenduidig vastgelegd. Ook een apotheker die via het Internet aflevering van geneesmiddelen aan zijn patiënten verzorgt, zal aan verplichtingen zoals die inzake voorlichting, het aanleggen van een dossier en het zich als goed hulpverlener gedragen, dienen te voldoen. Het verband tussen de in het geding zijnde maatregel waarover advies is gevraagd en de aflevering van geneesmiddelen via Internet is evenwel te ver verwijderd om daarover een beschouwing op te nemen in de nota van toelichting.
7. Mededingingsaspecten
Het kabinet is, zoals hiervoor reeds is aangegeven, van mening dat zorgverzekeraars hun regierol moeten versterken. Verschillende maatregelen, deels getroffen, deels nog te treffen, beogen de zorgverzekeraars dan ook meer onderhandelingsruimte te geven. Eén van de reeds getroffen maatregelen is de afschaffing van de plicht voor zorgverzekeraars om met iedere apotheker die daarom verzoekt, een contract over de levering van farmaceutische zorg te sluiten. Op dit moment kan de zorgverzekeraar derhalve al besluiten om bepaalde apothekers wel, en andere niet te contracteren.
Daarbij kan de zorgverzekeraar bovendien nu al met een individuele apotheker afspraken maken over de aan de patiënten af te leveren geneesmiddelen.
Het voorliggende besluit draagt bij aan een meer evenwichtig onderhandelingsklimaat. De apotheker zal immers geen wettelijke plicht meer hebben om voldoende geneesmiddelen leverbaar te houden. Er verdwijnt een wettelijke bepaling die als uitgangspunt kan worden ingebracht door de apotheekhoudende bij de contractonderhandelingen tussen hem en de zorgverzekeraar. Hierdoor ontstaat ,meer onderhandelingsruimte voor een zorgverzekeraar om slechts voor een beperkt assortiment te contracteren en meer ruimte voor tariefsonderhandelingen. Immers, indien slechts voor een beperkt assortiment is gecontracteerd, zal de zorgverzekeraar als uitgangspunt hanteren dat de kosten voor het beschikbaar houden van een breed assortiment niet langer worden doorberekend in het aan hem in rekening te brengen tarief voor de dienstverlening.
Een andere maatregel om zorgverzekeraars meer ruimte te geven tot regie betreft het voornemen van dit kabinet de Ziekenfondswet zodanig te wijzigen dat zorgverzekeraars bepaalde vormen van zorg zelf mogen leveren of in aanbieders van deze zorg financieel en bestuurlijk mogen deelnemen. In mijn brief van 15 juli 1999, Kamerstukken II 1998/99,26 683, nr.1, over de opheffing van het verbod op eigen instellingen, is hierop ingegaan. Overigens is levering van farmaceutische zorg door ziekenfondsen ten gevolge van een besluit van het College voor Zorgverzekeringen op grond van artikel 42, vijfde lid, Ziekenfondswet, ook nu al toegestaan.
Het is inderdaad zo dat zorgverzekeraars in een regio een sterke positie kunnen hebben. Dit komt doordat ongeveer tweederde van de bevolking verzekerd is op grond van de Ziekenfondswet, terwijl zorgverzekeraars in het verleden regionaal moesten werken. Gevolg hiervan is dat het voor een zorgaanbieder -waaronder de apotheker- van groot belang kan zijn een contract te hebben met de in zijn regio dominante zorgverzekeraar. Dergelijke zorgverzekeraars kunnen dan tegenover de zorgaanbieders een machtspositie hebben. Het mededingingsrecht verbiedt echter niet het hebben van een machtspositie, maar het misbruiken daarvan, alsmede het treffen van regels die dergelijk misbruik bevorderen. Er zijn geen redenen om aan te nemen dat de betrokken maatregel misbruik van machtspositie door zorgverzekeraars in de hand werkt.
In de nota van toelichting is in de hierboven geschetste zin aandacht besteed aan de mededingingsaspecten.
8. Afstemming met de direct betrokkenen
In de nota van toelichting is een passage opgenomen over de wijze waarop belanghebbenden zijn betrokken bij de totstandkoming van de beslissing om artikel 33 BUA te schrappen.
Ik moge U hierbij het ontwerp en de gewijzigde nota van toelichting wederom doen toekomen en U verzoeken overeenkomstig dit ontwerp te besluiten.
De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
(1) Nota van toelichting, derde alinea.
(2) Kabinetsstandpunt op de rapporten van de commissie De Vries en de MDW-werkgroep geneesmiddelen, Kamerstukken 1999/2000, 24 124 en 24 036, nr.101, (Kabinetsstandpunt geneesmiddelenbeleid) bladzijden 6, 15 en 33; en Verslag van een algemeen overleg, Kamerstukken II 2000/01, 27 401 en 24 124, nr.32, blz. 5 en 7.
(3) Zie paragraaf 4, BUA, in de artikelen 26a en 29.
(4) Zie hierbij de aanwijzingen 13 en 15 van de Aanwijzingen voor de regelgeving.
(5) Nota van toelichting, derde alinea.
(6) Nota van toelichting, derde en vierde alinea.
(7) Kabinetsstandpunt geneesmiddelenbeleid, bladzijde 13.
(8) "Farmacie in balans", rapport van de Koninklijke Maatschappij ter Bevordering der Pharmacie, januari 2000, bladzijden 9-11.
(9) Kabinetsstandpunt geneesmiddelenbeleid, paragraaf 5.2, onder A, punt 11.
(10) Nota van toelichting, derde alinea.
(11) Nota van toelichting, derde en vierde alinea.
(12) Kabinetsstandpunt geneesmiddelenbeleid, paragraaf 5.5.
(13) Rapport MDW-geneesmiddelen, onderdeel 4.2.3, onder "Mededingingswetgeving" en Kabinetsstandpunt geneesmiddelenbeleid, paragraaf 5.2, onder C.1 "Van overheidssturing naar sturing door verzekeraars", en paragraaf 5.7.
(14) Zie Kamerstukken II 2000/01, 27 401 en 24 124, nr.32, blz.5 en 7.
(15) Kabinetsstandpunt geneesmiddelenbeleid, bladzijde 6, onder "Reacties uit het veld".