Ontwerpbesluit met nota van toelichting houdende wijziging van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering en het Vergoedingenbesluit particulier verzekerden in verband met de invoering van een verwijsfunctie van de bedrijfsarts.

Bij Kabinetsmissive van 11 april 2003, no.03.001674, heeft Uwe Majesteit, op voordracht van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, in overeenstemming met de Minister van Economische Zaken en de Minister van Financiën, bij de Raad van State ter overweging aanhangig gemaakt het ontwerpbesluit met nota van toelichting houdende wijziging van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering en het Vergoedingenbesluit particulier verzekerden in verband met de invoering van een verwijsfunctie van de bedrijfsarts.

Het ontwerpbesluit regelt dat geregistreerde bedrijfsartsen rechtstreeks kunnen verwijzen naar de reguliere zorgverlening in het kader van de Ziekenfondswet (Zfw). Hiertoe wordt het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering aangepast. Ook wordt een wijziging doorgevoerd in het op de Wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringen 1998 (Wtz 1998) gebaseerde Vergoedingenbesluit particulier verzekerden.
In het ontwerpbesluit is de verwijsfunctie in verzekeringstechnische zin aan de orde: een verwijzing is een voorwaarde voor aanspraak op zorg ten laste van de Zfw, de Wtz 1998, alsook de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ).

De Raad van State kan zich erin vinden dat de bedrijfsarts een verwijsfunctie krijgt voor arbeidsgerelateerde gezondheidsklachten van de werknemer/patiënt (hierna: werknemer). Hij vindt de motivering van de introductie van een algemene verwijsfunctie, zoals dit ontwerpbesluit beoogt, ontoereikend. Hij maakt in dit verband een aantal opmerkingen. Hij is van oordeel dat in verband daarmee het ontwerpbesluit van een dragende motivering dient te worden voorzien en zo nodig dient te worden aangepast.

1. De algemene verwijsfunctie.
Ingevolge artikel 14 van de Arbeidsomstandighedenwet 1998, laat een werkgever zich ten aanzien van de verplichtingen op grond van die wet bijstaan door een of meer deskundigen. Deze verplichtingen strekken ertoe te bevorderen dat werkgevers samen met de werknemers ervoor zorgen dat door het treffen van maatregelen gericht op het arbeidsomstandighedenbeleid, ziekte en arbeidsongeschiktheid van werknemers wordt voorkomen.
Tot de uitvoering van die verplichtingen behoren onder meer de begeleiding van werknemers die door ziekte niet in staat zijn hun arbeid te verrichten, het opstellen van een reïntegratieplan op grond van de Wet arbeidsongeschiktheidsverzekering, het uitvoeren van een arbeidsgezondheidskundig onderzoek, aanstellingkeuringen, het houden van een arbeidsomstandighedenspreekuur en het adviseren aan de ondernemingsraad gericht op arbeidsomstandighedenbeleid.
Een werkgever laat zich met betrekking tot deze taken bijstaan door een Arbo-dienst. Binnen deze Arbo-dienst zijn deskundigen werkzaam op het terrein van de arbeids- en bedrijfsgeneeskunde, de arbeidshygiëne, de veiligheidskunde en de arbeids- en organisatiekunde (artikel 2.7 van het Arbeidsomstandighedenbesluit).
Om een goede invulling te kunnen geven aan de hiervoor omschreven taken is het noodzakelijk dat de bedrijfsarts de organisatie en de algehele werkomstandigheden van de werknemers kent. Daardoor is hij in staat om arbeidsgerelateerde klachten bij de werknemer te onderkennen en hem in het kader van de begeleiding daarover te adviseren, waartoe ook de verwijzing naar een behandelaar kan worden gerekend.
Omdat de verwijzing door een bedrijfsarts thans geen verstrekking is in de zin van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering, komt de behandeling op basis van die verstrekking niet voor vergoeding in aanmerking. Daarvoor is een verwijzing door een huisarts vereist.
Mede uit het oogpunt van doelmatigheid en kostenbeheersing wordt op grond van de Zfw en de AWBZ de eis gesteld dat een professionele verwijzer - - huisarts of medisch specialist - beoordeelt of de behandeling dan wel diagnostiek waarnaar wordt verwezen, is aangewezen. Gelet op de deskundigheid van de arbeids- en bedrijfsgeneeskundige is hij evenwel bij uitstek in staat om bij arbeidsgerelateerde gezondheidsklachten/aandoeningen te beoordelen of behandeling dan wel diagnostiek waarnaar hij verwijst, is aangewezen.
Een snelle behandeling van de klacht of aandoening kan van belang zijn om ziekte of arbeidsongeschiktheid van de werknemer te voorkomen of de duur daarvan te beperken. Om die reden kan de Raad zich vinden in het voorstel waar het gaat om de verwijsfunctie van de bedrijfsarts met betrekking tot de arbeidsgerelateerde gezondheidsklachten.
Uit de toelichting blijkt dat het primaire doel van het ontwerpbesluit is om de bedrijfsarts een meer centrale rol te geven bij de verwijzing van werknemers met arbeidsrelevante gezondheidsklachten.(zie noot 1) De wetgever wil hierin voorzien door de introductie van een algemene verwijsfunctie voor bedrijfsartsen (artikelen B tot en met E van het ontwerpbesluit).
Het voornemen om een algemene verwijsfunctie op te nemen wijkt af van eerdere beleidsvoornemens.(zie noot 2) De toelichting motiveert de beleidswijziging niet. In een brief van 11 maart 2003 aan de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) geeft de betrokken Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport aan het gebied vooralsnog niet nauwkeurig te willen afbakenen, maar de betrokkenen via zelfregulering te willen laten komen tot een zinvolle werkwijze.(zie noot 3)
In de brief van 18 november 2002, waarnaar in de toelichting wordt verwezen, wordt een onderscheid gemaakt tussen arbeidsrelevante aandoeningen/gezondheidsklachten enerzijds en arbeidsgerelateerde aandoeningen/gezondheidsklachten anderzijds. In de toelichting bij de voorgestelde wijziging van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekeringen wordt alleen nog melding gemaakt van arbeidsrelevante gezondheidsklachten en een algemene verwijsfunctie. De term arbeidsrelevant lijkt ruimer dan arbeidsgerelateerd. Wat in dit verband onder arbeidsrelevante gezondheidsklachten moet worden verstaan, wordt in de toelichting niet aangegeven. Ook blijkt niet of er naast de arbeidsrelevante klachten ook andere gezondheidsklachten zijn, waarbij de bedrijfsarts kan verwijzen.
De Raad adviseert om de wijziging van de beleidsvoornemens in de toelichting van een nadere motivering te voorzien en de terminologie met betrekking tot de aard van de klachten, te weten arbeidsgerelateerde, arbeidsrelevante en andere gezondheidsklachten/aandoeningen, te verduidelijken.

2. Kenbaarheid en aanspraak.
De Raad wijst erop dat niet iedere Arbo-arts een bedrijfsarts is als bedoeld in de thans voorgestelde definitieomschrijving. Hij vraagt zich in dit verband af hoe het voor een werknemer kenbaar is of kan zijn dat een bepaalde Arbo-arts geen bedrijfsarts is en op grond daarvan niet de bevoegdheid heeft om werknemers te verwijzen. Verder bestaat aanspraak op zorg door de werknemer alleen indien het ziekenfonds met de verwijzende bedrijfsarts of Arbo-dienst schriftelijke afspraken heeft gemaakt. Ook hier rijst de vraag hoe dit kenbaar is voor de werknemer. De Raad is van mening dat de toelichting hierop in dient te gaan.

3. Relatie bedrijfsarts-patiënt
a. Verwijzing in het kader van de arbeidsrechtelijke verhouding
Toekenning van een algemene verwijsfunctie aan de bedrijfsarts impliceert dat deze een zelfde bevoegdheid krijgt als de huisarts om werknemers te verwijzen naar het reguliere zorgcircuit. De relatie tussen de bedrijfsarts en werknemer is in principe een andere dan de relatie tussen de huisarts en patiënt, omdat het contact tussen de bedrijfsarts en de werknemer alleen tot stand kan komen binnen de arbeidsrelatie die een werknemer met een werkgever heeft.
In het geval de werknemer er zelf voor kiest om zich tot de bedrijfsarts te wenden en met hem een behandelingsovereenkomst aangaat, kan dit anders liggen.
Het College voor zorgverzekeringen (CVZ) wijst er in zijn publicatie "Verwijsfunctie bedrijfsarts" op dat het onduidelijk is hoe vrijblijvend een voorstel tot verwijzing/behandeling door de bedrijfsarts voor de betrokken werknemer is, indien dit zou worden opgevat als niet-medewerking aan reïntegratie en herstel. Ook wordt erop gewezen dat de keuzevrijheid van de werknemer beperkt is doordat de werknemer niet zijn eigen bedrijfsarts kiest en dat de keuze voor een behandeling beperkt wordt als een Arbo-dienst werkt met "preferred providers", oftewel door de Arbo-dienst gekozen Arbo-artsen. De publicatie wijst verder op het feit dat selectieve verwijzing zou kunnen plaatsvinden van specifieke werknemers. Eveneens wordt gesignaleerd dat er een risico is van "medisch shopping" door werknemers, waardoor het totaal aantal verwijzingen zou kunnen toenemen.(zie noot 4)
Op grond van de Arbeidsomstandighedenwet 1998 begeleidt de bedrijfsarts de werknemer. Een verwijzing door de bedrijfsarts kan het karakter hebben van een advies, maar ook van een verplichting in het kader van die begeleiding. Niet duidelijk is of de verwijzing bij andere dan arbeidsgerelateerde gezondheidsklachten een advies of een verplichting is en of een werknemer die verwijzing naast zich kan neerleggen. Evenmin is duidelijk wat de positie van de werknemer is als de behandelend huisarts of specialist anders adviseert/verwijst dan de bedrijfsarts heeft gedaan. De Raad adviseert om in de toelichting hierover helderheid te verschaffen en in te gaan op de arbeidsrechtelijke aspecten voor de werknemer die kunnen samenhangen met of een gevolg kunnen zijn van de mogelijkheid van algemene verwijzing door de bedrijfsarts, zoals ook door het CVZ aangegeven.

b. De Raad wijst er bovendien nog op dat bij de verwijzing door een bedrijfsarts veelal een andere afweging de doorslag zal geven (te weten het voorkomen/reduceren van het ziekteverzuim) dan voor de huidige professionele verwijzer, die als "poortwachter voor de verwijzingen" geacht wordt een bijdrage te leveren aan de beheersing van de kosten van de gezondheidszorg. Dat is verklaarbaar omdat de bedrijfsarts in het belang van de werknemer en de werkgever zal trachten om ziekteverzuim te voorkomen of de duur daarvan te beperken. Dat neemt niet weg dat niet valt uit te sluiten dat per saldo het aantal verwijzingen zal toenemen en daardoor de kosten van de gezondheidszorg zullen stijgen De toelichting gaat hier niet op in.
Gezien het vorenstaande is de Raad van mening dat de toelichting onvoldoende duidelijk maakt wat de consequenties kunnen zijn van de verwijzing door de bedrijfsarts enerzijds en de kosten van de zorg anderzijds. De Raad adviseert in de toelichting hierop in te gaan en het ontwerpbesluit in verband hiermee zo nodig opnieuw te bezien.

c. De geneeskundige behandelingsovereenkomst
In verband met de positie van de werknemer rijst gelet op artikel 7:44b, lid 1 juncto lid 5, BW voorts de vraag, in hoeverre de bepalingen inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst van Boek 7, Afdeling 5, BW van toepassing of van overeenkomstige toepassing zijn op de verwijsfunctie van de bedrijfsarts. De Raad wijst er in dit verband op dat het daarbij gaat om alle verwijzingen door de bedrijfsarts terzake van arbeidsgerelateerde, arbeidsrelevante en eventueel andere gezondheidsklachten.
In situaties waarin de werknemer optreedt als opdrachtgever aan de bedrijfsarts zijn deze bepalingen integraal van toepassing. Op andere geneeskundige handelingen, dat wil zeggen "in opdracht handelingen" (van de werkgever) zoals aanstellingskeuringen, zijn deze bepalingen ingevolge artikel 7:464, lid 1, BW van toepassing voorzover de aard van de rechtsbetrekking zich daartegen niet verzet. In de praktijk blijkt er onduidelijkheid te bestaan over de vraag of de artikelen inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst ook van toepassing zijn op "in opdracht handelingen" door de bedrijfsarts. In dit verband kan bijvoorbeeld gedacht worden aan het toestemmingsvereiste (artikel 7:450, lid 1, BW en artikel 7:466 BW), de inlichtingen- en medewerkingsplicht (artikel 7:452 BW) en de geheimhoudingsplicht (artikel 7:457 BW), de dossiervorming en de termijn gedurende welke het dossier moet worden bewaard, alsook de aansprakelijkheid (artikel 7:462 BW).(zie noot 5) Het antwoord op deze vraag kan van belang zijn in het kader van de voorgestelde verwijsfunctie van de bedrijfsarts, omdat de bedrijfsarts veelal in eerste instantie zal verwijzen in het kader van zijn functie en derhalve in opdracht van de werkgever. Of de verwijzing door de bedrijfsarts geschiedt op verzoek van de werknemer of in opdracht van de werkgever door de bedrijfsarts zou voor de werknemer in dit verband in principe geen verschil moeten maken.
De Raad is van mening dat onvoldoende duidelijk is in welke gevallen op de voorgestelde verwijsmogelijkheid door de bedrijfsarts het bepaalde in het BW inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst van toepassing is. Hij is van mening dat in de toelichting bij het ontwerpbesluit hierop dient te worden ingegaan en het ontwerpbesluit in verband hiermee zo nodig opnieuw dient te worden bezien.

4. Relatie bedrijfsarts-zorgverzekeraar
Om onnodig hoge uitgaven die het gevolg zijn van inadequaat verwijsbeleid van bedrijfsartsen te voorkomen, schrijft het ontwerpbesluit voor dat het ziekenfonds afspraken moet maken met de bedrijfsarts over de desbetreffende zorg.(zie noot 6) Het ontwerpbesluit voegt in de artikelen B tot en met E een tweede lid toe aan een aantal bepalingen van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering. Op grond van deze bepaling bestaat slechts aanspraak op de desbetreffende zorg indien het ziekenfonds met de verwijzende bedrijfsarts of betrokken Arbo-dienst waaraan deze bedrijfsarts is verbonden, schriftelijk afspraken heeft gemaakt over drie zaken:
1. de kwaliteit en doelmatigheid van de verwijzing;
2. de wijze waarop afstemming en overleg plaatsvindt met personen of instellingen die aan de verzekerde zorg verlenen of kunnen verlenen;
3. de controle op de naleving van de afspraken.
De Raad signaleert dat, indien er met de bedrijfsarts geen overeenkomst wordt gesloten als bedoeld in de Zfw, er geen (financiële) tegenprestatie voor de bedrijfsarts geldt voor deze afspraken. De vraag is dan in hoeverre een bedrijfsarts of Arbo-dienst zich aan deze afspraken gebonden voelt en of de bedrijfsarts bereid zal zijn een restrictief verwijsbeleid te voeren. Indien er door de zorgverzekeraars met de bedrijfsartsen of Arbo-diensten wel overeenkomsten kunnen worden gesloten op grond van de artikelen 44 en 45 Zfw, dient in de toelichting te worden ingegaan op de stijging van de kosten van de zorg, nu ook bedrijfsartsen en Arbo-diensten voor hun verwijsfunctie zullen worden betaald.
Daarnaast rijst de vraag wat de consequenties zullen zijn indien een werknemer wordt verwezen door een Arbo-arts die geen bedrijfsarts is in de zin van de definitiebepaling, of in het geval er door het ziekenfonds met de bedrijfsarts of Arbo-dienst geen afspraken zijn gemaakt. Immers dan is de verwijzing geen verstrekking ingevolge het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering en zouden in principe de kosten van de behandeling als gevolg van deze verwijzing voor rekening komen van de werkgever dan wel werknemer. De Raad is van mening dat de toelichting dient in te gaan op vorengenoemde punten.

5. Relatie bedrijfsarts-huisarts
De deskundigheid van een huisarts is, gelet op zijn specialisatie en registratie op grond van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, een andere dan die van de arbeids- of bedrijfsgeneeskundige. De huisarts, die beschikt over het complete (huisartsengeneeskundig) medische dossier van de betrokken werknemer, zal alleen met diens toestemming deze informatie aan derden kunnen verstrekken.
Een algemene verwijsbevoegdheid voor de bedrijfsarts vereist in het algemeen meer medische informatie over de werknemer, omdat een medische klacht niet altijd op zichzelf hoeft te staan. Niet uit het oog mag worden verloren dat de door de huisarts en andere behandelaars overgedragen medische informatie van een werknemer, door de bedrijfsarts ook kan worden gebruikt voor andere dan curatieve doeleinden, zoals ten behoeve van de arbeidsrechtelijke verhoudingen. Gezien de aard van de gegevens is het echter niet wenselijk dat deze gegevens gemakkelijk overgedragen worden. De Raad vindt dat de toelichting duidelijk dient te maken op wat voor manier de persoonlijke levenssfeer van de werknemer gewaarborgd blijft. In dit verband dient ook te worden ingegaan op de vraag in hoeverre de bepalingen inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst in dit opzicht de werknemer beschermen.
Voor een soepele overdracht van de relevante informatie is het van belang dat er sprake is van een goede samenwerking en communicatie tussen huisarts en bedrijfsarts. Uit het rapport "Verwijsfunctie bedrijfsarts" van het CVZ blijkt dat deze samenwerking en communicatie over het algemeen gebrekkig en ineffectief van aard is.(zie noot 7) De Raad is van mening dat in de toelichting hierop dient te worden ingegaan.

6. Voor redactionele kanttekeningen verwijst het college naar de bij het advies behorende bijlage.

De Raad van State geeft u in overweging een besluit te nemen, nadat met het voorgaande rekening is gehouden.

De waaarnemend Vice-President van de Raad van State

---

Bijlage bij het advies van de Raad van State van 15 juli 2003, no.W13.03.0135/III, met redactionele kanttekeningen die de Raad in overweging geeft.

- In artikel I, onderdeel B, eerste lid, "onderdelen a, b en c", met weglating van het woord "telkens" in dezelfde zin vervangen door: onderdeel a .
- In artikel I, onderdeel B, een bepaling invoegen, luidende: In het eerste lid, onder b en c, wordt na "door een huisarts" telkens ingevoegd:, bedrijfsarts,.

---

Nader rapport (reactie op het advies) van 20 oktober 2003

1. Het ontwerpbesluit regelt een algemene verwijsfunctie voor de bedrijfsarts, waarbij geen onderscheid wordt gemaakt tussen arbeidsrelevante en andere aandoeningen. De reden daarvoor is dat het niet altijd goed mogelijk is hierin op voorhand onderscheid te maken. Dit zou met het oog op (vergoeding van) de vervolgbehandeling kunnen leiden tot onduidelijkheid over de vraag of de verwijzing terecht door de bedrijfsarts is afgegeven. Omdat de bedrijfsarts werkzaam is op het terrein van de arbozorg, zal de bedrijfsarts zich in de praktijk voornamelijk richten op arbeidsrelevante klachten. Dit zijn al dan niet door het werk veroorzaakte klachten die het functioneren van een werknemer nadelig beïnvloeden. In overeenstemming met het advies van de Raad is terzake in de nota van toelichting een passage opgenomen.

2. Een behandeling door een tweedelijns zorgverlener, zoals een medisch specialist, kan doorgaans alleen ten laste van de ziekenfondsverzekering plaatsvinden indien de verzekerde door een daartoe bevoegde zorgverlener is verwezen. Indien er geen deugdelijke verwijzing is, zal daarvoor - noodsituaties uitgezonderd - bijvoorbeeld via de huisarts van de patiënt alsnog moeten worden gezorgd. Op deze wijze wordt alsnog voldaan aan de voorwaarden voor het tot gelding brengen van de aanspraak, zodat de verzekerde of de zorgverlener niet wordt geconfronteerd met een onbetaalde rekening. Na de invoering van de verwijsbevoegdheid van de bedrijfsarts zal dit niet anders zijn. Bij onbevoegde verwijzing door een bedrijfsarts - dus zonder daaraan ten grondslag liggende afspraken met het ziekenfonds van de werknemer - zal alsnog een verwijzing via de huisarts geregeld moeten worden. Gezien het voorgaande is het uiteraard belangrijk dat het ziekenfonds zijn verzekerden en de zorgverleners waarmee het contracten heeft afgesloten, met het oog op de kenbaarheid goed informeert over de afspraken die het met arbodiensten of bedrijfsartsen heeft gemaakt over het verwijzen van werknemers. Overigens hebben ook de bedrijfsarts en de arbodienst tot taak werknemers goede informatie te verschaffen over de verwijsmogelijkheden. Indien een werknemer eenmaal is verwezen door een arbodienst waarmee zijn ziekenfonds afspraken heeft gemaakt, moet deze erop kunnen vertrouwen dat de verwijzing door een bevoegde bedrijfsarts is afgegeven. Het ziekenfonds heeft tot taak erop toe te zien dat a!leen geregistreerde bedrijfsartsen - en niet andere bij een arbodienst werkzame artsen of deskundigen - verwijzen. In de nota van toelichting is al gewezen op de achtergronden van het vereiste van schriftelijke afspraken over (de kwaliteit van) het verwijsbeleid van arbodiensten en bedrijfsartsen en het belang van controle op de nakoming daarvan. De aanbeveling van de Raad op dit punt heb ik daarom niet overgenomen.

3a. Een directe verwijsmogelijkheid van de bedrijfsarts is belangrijk met het oog op herstel en een vlotte reïntegratie van zieke werknemers. Ingevolge de Wet verbetering poortwachter wordt van de werknemer en de werkgever in het kader van het herstel- en reïntegratieproces een actieve opstelling verwacht. Dit betekent enerzijds dat de werkgever zich niet zomaar kan onttrekken aan zijn verantwoordelijkheid voor reïntegratie van zijn werknemers en de verplichting tot loondoorbetaling. Anderzijds kan een zieke werknemer niet zonder reden weigeren mee te werken aan het reïntegratietraject en een eventuele daarvan onderdeel uitmakende verwijzing of behandeling. Dat kan leiden tot stopzetting van de loondoorbetaling bij ziekte of tot een korting op zijn uitkering. Overigens is daarbij niet relevant of de verwijzing geschiedt door de huisarts of de bedrijfsarts. Verwijzing door een bedrijfsarts is dus, net als dat in wezen nu al geldt voor verwijzing door de huisarts, niet vrijblijvend indien de uit de verwijzing voortvloeiende behandeling kan bijdragen aan de arbeidsgeschiktheid van de werknemer. Het voorgaande betekent niet dat een werknemer, op straffe van een korting van zijn inkomsten, bij klachten die ertoe hebben geleid dat hij niet kan werken, altijd zonder meer de verwijzing van zijn bedrijfsarts moet volgen. Naar aanleiding van de opmerkingen van de Raad is over de waarborgen die in dit verband zijn gecreëerd, in de nota van toelichting een passage opgenomen.
Over de mogelijke beperking van de keuzevrijheid van werknemers doordat arbodiensten werken met preferred providers en selectieve verwijzing kan het volgende worden opgemerkt. Bedrijfsartsen verwijzen momenteel al naar soms aan de arbodienst of werkgever gelieerde zorgverleners. Hierdoor ontstaat een privaat gefinancierd zorgverleningscircuit dat is gespecialiseerd op het vlak van behandeling van arbeidsrelevante aandoeningen. Zoals in de nota van toelichting is weergegeven, kan dit een remmend effect hebben op de ontwikkeling van arbeids- en bedrijfsgeneeskunde in de reguliere zorgverlening. Een rechtstreekse verwijsmogelijkheid voor bedrijfsartsen kan er juist aan bijdragen dat hiervoor in de reguliere zorgverlening meer aandacht ontstaat. Bedrijfsartsen krijgen hierdoor meer mogelijkheden te verwijzen naar reguliere zorgverlening. Werknemers zijn dan voor een adequate behandeling van arbeidsrelevante klachten niet meer louter aangewezen op door de werkgever of arbodienst geselecteerde en gefinancierde zorgverleners.

3b. Mede uit oogpunt van doelmatigheid en kostenbeheersing wordt bij sommige verstrekkingen de eis van verwijzing gesteld. Dit betekent dat verwijzers, zoals huisartsen, patiënten snel en adequaat moeten verwijzen indien behandeling of diagnostiek waarnaar wordt verwezen, op medisch-inhoudelijke gronden is aangewezen. Deze eisen zullen ook gelden voor bedrijfsartsen. Weliswaar sluiten zij geen medewerkersovereenkomsten, maar in de schriftelijke afspraken tussen bedrijfsartsen, arbodiensten en ziekenfondsen moet onder meer worden ingegaan op de doelmatigheid van de verwijzing. Er is op dit punt dus weinig verschil tussen huisartsen en bedrijfsartsen. Wel zal de bedrijfsarts zich - anders dan de huisarts - voornamelijk richten op klachten van werknemers die te maken hebben met het werk. Bedrijfsartsen werken daarbij volgens de richtlijnen van de beroepsgroep. De Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB) zal daartoe nog dit jaar verwijsparagrafen aan de bestaande richtlijnen toevoegen. De nota van toelichting gaat niet in op de stijging van het aantal verwijzingen en de kosten van de gezondheidszorg, omdat dit bij een adequaat verwijsbeleid van bedrijfsartsen niet de verwachting is. Zoals in de nota van toelichting al is aangegeven, zal aan deze aspecten aandacht worden besteed in de evaluatie van de maatregel die wordt uitgevoerd door het College voor zorgverzekeringen.

3c. Ingevolge artikel 464, eerste lid, van Boek 7 van het Burgerlijk Wetboek (BW) zijn de bepalingen inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst van overeenkomstige toepassing op "in opdracht handelingen" van bedrijfsartsen met uitzondering van de bepalingen over de geheimhoudingsplicht (artikelen 7:457 BW) en het zogenoemde blokkeringsrecht (7:464, lid 2 (b), BW). Bij besluit van 13 maart 2000 (Staatsblad 2000, 121) is voor de overeenkomstige toepassing van de laatstgenoemde artikelen een later tijdstip van inwerkingtreding bepaald, te weten 1 mei 2005. In de nota van toelichting op dat besluit is een uitgebreide inventarisatie opgenomen van de gevolgen van de overeenkomstige toepassing van de bepalingen inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst voor het werkgebied en de beroepsuitoefening van de bedrijfsarts. Het is derhalve duidelijk welke bepalingen van het BW inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst van (overeenkomstige) toepassing zijn. In de uitgave "WGBO en bedrijfsarts" uit 2000 zijn aanbevelingen gedaan voor de toepassing van de bepalingen waarvoor de Raad in het advies in het bijzonder aandacht vraagt. De NVAB heeft deze uitgave verspreid onder alle bedrijfsartsen. Omdat deze materie is geregeld in een ander (formeel) wettelijk kader en omdat de invoering van de verwijsfunctie voor de bedrijfsarts geen aanleiding geeft tot een andere toepassing van de bepalingen van het BW inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst, wordt daarop in het onderhavige ontwerpbesluit en de nota van toelichting niet opnieuw ingegaan.

4. Er is voor de arbodiensten of bedrijfsartsen in het kader van de schriftelijke afspraken met ziekenfondsen geen directe financiële tegenprestatie voor het verwijzen van werknemers. De afspraken hebben ook geen betrekking op het verlenen van zorgaanspraken. De bepalingen van hoofdstuk IV van de Ziekenfondswet zijn daarom niet van toepassing. Dit betekent niet dat, zoals de Raad zich afvraagt, arbodiensten/bedrijfsartsen zich niet gebonden zullen voelen aan de afspraken met ziekenfondsen. Immers zoals in de nota van toelichting is aangegeven, kan het ziekenfonds indien het verwijsbeleid niet voldoet aan de eisen die daaraan worden gesteld, als sanctie de afspraken met de arbodienst of bedrijfsarts opzeggen. Het ziekenfonds heeft er belang bij dat te doen indien onnodige hoge uitgaven voor vervolgbehandelingen het gevolg zijn van slecht verwijsbeleid van bedrijfsartsen. Het opzeggen van de afspraken heeft direct tot gevolg dat de bevoegdheid tot verwijzen en daarmee de dienstverlening van de arbodienst of bedrijfsarts aan werknemer en werkgevers, wordt ingeperkt.
Over de handelwijze bij een onbevoegde verwijzing door een arts die geen bedrijfsarts is in de zin van de definitiebepaling in het ontwerpbesluit of door een arbodienst die daartoe geen afspraken heeft gemaakt met het ziekenfonds van de betreffende werknemer, ben ik hiervoor onder 2 al ingegaan

5. De Raad wijst er terecht op dat de bedrijfsarts voor een goede verwijzing soms over meer medische achtergrondinformatie moet kunnen beschikken. Daarom is in sommige gevallen samenwerking en gegevensuitwisseling met de huisarts van de werknemer nodig. De Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst heeft in zijn "Code samenwerking bij arbeidsverzuim" (gepubliceerd in Medisch Contact van 5 maart 1999, jrg. 54, nr. 9) een zorgvuldige procedure voor deze gegevensuitwisseling opgesteld. Deze code is benut bij het opstellen van de "Leidraad voor huisarts en bedrijfsarts bij de sociaal-medische begeleiding van arbeidsverzuim". Deze gezamenlijke leidraad van NVAB en Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) uit maart 2002 onderkent een aantal beslismomenten aan de hand waarvan bedrijfsarts en huisarts kunnen bepalen of uitwisseling van informatie, afstemming of doorverwijzing is aangewezen. Inmiddels hebben de LHV, de NVAB en het Nederlandse Huisartsengenootschap (NHG) over de samenwerking tussen bedrijfsartsen en huisartsen en de onderlinge communicatie rond het verwijzen afspraken gemaakt en vastgelegd in een gedragscode. De afspraken en de gedragscode die in maart 2003 door een gezamenlijke werkgroep van LHV, NVAB en NHG zijn opgesteld, sluiten aan bij/bouwen voort op de eerder genoemde leidraad. De nota van toelichting is op dit punt geactualiseerd. Gelet op de bepalingen in de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst en de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg behoeft de bedrijfsarts voor het verstrekken van inlichtingen over de werknemer in beginsel de toestemming van de patiënt. Zonder de toestemming van de patiënt kan de bedrijfsarts alleen informatie over de werknemer aan zijn opdrachtgever verstrekken voor zover deze noodzakelijk is voor de vaststelling van rechten of verplichtingen van de opdrachtgever (loondoorbetaling bij ziekte en het voeren van een goed reïntegratiebeleid) jegens de werknemer. De onder 3c aangehaalde uitgave "WGBO en bedrijfsarts" bevat aanbevelingen voor de bedrijfsarts om hier op zorgvuldige wijze mee om te gaan.

6. De redactionele kanttekeningen zijn niet verwerkt omdat dit een dubbele interpunctie tot gevolg zou hebben in de in artikel I, onderdeel B, eerste lid, onder b en c, bedoelde opsommingen. Van de gelegenheid is gebruik gemaakt enkele correcties aan te brengen en de definitie van bedrijfsarts in artikel I, onderdeel A enigszins aan te passen. Deze definitie is zodanig gewijzigd, dat in het onderhavige besluit alleen als bedrijfsartsen worden aangemerkt artsen die in het register van erkende Sociaal-Geneeskundigen zijn ingeschreven als arts arbeid en gezondheid, bedrijfsarts. Andere artsen die in dit register zijn ingeschreven, zoals verzekeringsartsen, zijn derhalve geen bedrijfsarts in de zin van het onderhavige besluit.

Ik moge U hierbij, in overeenstemming met de Minister van Economische Zaken en de Minister van Financiën, het gewijzigde ontwerpbesluit en de gewijzigde nota van toelichting doen toekomen en U verzoeken overeenkomstig dit ontwerp te besluiten.

De Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

---

(1) Nota van toelichting, bladzijde 2.
(2) In een brief van 12 juli 2001 gaf de toenmalige Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport aan van plan te zijn een verwijsfunctie voor bedrijfsartsen te realiseren voor die aandoeningen waar de bedrijfsarts terzake kundig is als specialist op het gebied van arbeid en gezondheid. Brief van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 12 juli 2001, (GZB/CO 2.194.916). Bij brief van 18 november 2002 meldt de betrokken Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van plan te zijn een algemene verwijsfunctie in te voeren voor de bedrijfsarts. Zij wil de kwaliteitscontrole van deze beroepsgroep zoveel mogelijk laten aansluiten op de systemen die bij andere zorgverleners gehanteerd worden. Brief van de Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 18 november 2002, (POG/OGZ 2.323.003).
(3) Brief van de Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport aan de LHV, 11 maart 2003 (POG/OGZ 2.358.826).
(4) College voor zorgverzekeringen (CVZ), Verwijsfunctie bedrijfsarts, 27 september 2002, Publicatienummer 120, bladzijde 22 en Bureau Astri, Een directe verwijsfunctie voor de bedrijfsarts? Een verkennend onderzoek naar de huidige verwijspraktijk, Leiden, september 2002, bladzijde 47, opgenomen in CVZ, Verwijsfunctie bedrijfsarts, 27 september 2002, Publicatienummer 120.
(5) Werkgroep WGBO en bedrijfsarts, WGBO en bedrijfsarts, Advies uitgebracht aan de besturen van de vereniging voor Gezondheidsrecht en de Nederlandse vereniging voor Arbeids- en bedrijfsgeneeskunde, augustus 2000.
(6) Nota van toelichting bij het ontwerpbesluit, bladzijde 2.
(7) CVZ, Verwijsfunctie bedrijfsarts, 27 september 2002, Publicatienummer 120, bladzijde 22.