Ontwerpbesluit houdende wijziging van het Besluit werkingssfeer maximumtarieven WTG in verband met de invoering van individuele tarifering van apotheekhoudenden, met nota van toelichting.

Bij Kabinetsmissive van 29 januari 2004, no.04.000286, heeft Uwe Majesteit, op voordracht van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, bij de Raad van State ter overweging aanhangig gemaakt het ontwerpbesluit houdende wijziging van het Besluit werkingssfeer maximumtarieven WTG in verband met de invoering van individuele tarifering van apotheekhoudenden, met nota van toelichting.

Het ontwerpbesluit houdt in dat artikel 1, eerste lid, onder c, sub 1, van het Besluit werkingssfeer maximumtarieven WTG (hierna: Besluit maximumtarieven) vervalt. Dit betekent dat de prestaties van personen en instellingen die farmaceutische hulp verlenen als bedoeld in artikel 9 van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering niet meer onder de werkingssfeer van het Besluit maximumtarieven vallen, maar onder de (punt)tarieven-systematiek van de Wet Tarieven Gezondheidszorg (WTG) (de artikelen 3 tot en met 10).
De Raad van State maakt naar aanleiding van het ontwerpbesluit opmerkingen over de aard van en alternatieven voor de maatregel. Hij is van oordeel dat in verband daarmee aanpassing van het ontwerpbesluit wenselijk is.

1a. Uit de toelichting blijkt dat de voorgestelde maatregel mede tot doel heeft dat het College tarieven gezondheidszorg (CTG) voor apotheekhoudenden, voor wie het uniforme tarief niet toereikend is, een individueel tarief kan vaststellen of goedkeuren.
De nota van toelichting maakt evenwel niet duidelijk of een individuele bekostigingsmaatregel zich verdraagt met doelstelling en systeem van de WTG. De WTG ziet wel op het bevorderen van een evenwichtig stelsel van tarieven voor prestaties op het gebied van de gezondheidszorg, mede met het oog op de beheersing van de kostenontwikkeling daarvan, maar niet op het voeren van een tariefstelling, afgestemd op de individuele financiële omstandigheden van de apotheekhoudende.(zie noot 1) De Raad acht, kortom, niet overtuigend aangetoond, dat het ontwerpbesluit een toereikende wettelijke grondslag heeft.

b. Afgezien daarvan wijst de Raad op het volgende. Nu de prestaties van de apotheekhoudenden met dit ontwerpbesluit niet langer onder het maximumtarief vallen, ontstaat er een situatie zoals deze gold vóór de toepassing van de maximumtarieven. Uit de toelichting blijkt niet of de argumenten die er destijds toe hebben geleid om over te gaan tot het toepassen van maximumtarieven, in de beoordeling zijn meegenomen. In de toelichting dient te worden aangegeven waardoor en in welk opzicht de situatie zo is gewijzigd, dat de titels 1 tot en met 4 van hoofdstuk II, Tarieven, zonder problemen zouden kunnen worden toegepast, waarbij met name kan worden gedacht aan juridische procedures.

2. Het is de Raad opgevallen dat in de toelichting bij het ontwerpbesluit, waar een aantal mogelijke varianten wordt beschreven, voorbij wordt gegaan aan de mogelijkheid om binnen het kader van het Besluit maximumtarieven tot gedifferentieerde maxima in de tarieven te komen.
In de toelichting wordt gesteld dat de tarieven in de zin van de WTG in beginsel kostendekkend zijn voor de bedrijfsvoering van de apotheekhoudende. Hieruit mag afgeleid worden dat de tarieven voor sommige prestaties kennelijk niet kostendekkend, maar verliesgevend zijn. Niet duidelijk wordt uit de toelichting bij het ontwerpbesluit waarom niet binnen het kader van het Besluit maximumtarieven en gelet op de wettelijke bepalingen van de WTG aan dit probleem tegemoet gekomen kan worden door te differentiëren bij onderscheiden prestaties naar de mate van kostendekkendheid voor de bedrijfsvoering.
De Raad adviseert het ontwerpbesluit op genoemde punten opnieuw te bezien en in elk geval de nota van toelichting aan te vullen.

3. Voor een redactionele kanttekening verwijst het college naar de bij het advies behorende bijlage.

De Raad van State geeft U in overweging in dezen een besluit te nemen, nadat met het vorenstaande rekening zal zijn gehouden.

De Vice-President van de Raad van State

---

Bijlage bij het advies van de Raad van State van 16 februari 2004, no.W13.04.0041/III, met een redactionele kanttekening die de Raad in overweging geeft.

- Gelet op Aanwijzing 108 van de Aanwijzingen voor de regelgeving aan het slot van het opschrift toevoegen: (Besluit invoering individuele tarifering apotheekhoudenden WTG).

---

Nader rapport (reactie op het advies) van 28 april 2004

1a. De Raad merkt op dat uit de toelichting op het ontwerpbesluit blijkt dat de voorgestelde maatregel mede tot doel heeft dat het College tarieven gezondheidszorg (CTG) voor apotheekhoudenden, voor wie het uniforme tarief niet toereikend is, een individueel tarief kan vaststellen of goedkeuren.
De nota van toelichting maakt evenwel niet duidelijk of een individuele bekostigingsmaatregel zich verdraagt met doelstelling en systeem van de WTG. De WTG ziet wel op het bevorderen van een evenwichtig stelsel van tarieven voor prestaties op het gebied van de gezondheidszorg, mede met het oog op de beheersing van de kostenontwikkeling daarvan, maar met op het voeren van een tariefstelling, afgestemd op de individuele financiële omstandigheden van de apotheekhoudende.(zie noot 1) De Raad acht, kortom, niet overtuigend aangetoond, dat het ontwerpbesluit een toereikende wettelijke grondslag heeft.

De opvatting van de Raad dat het ontwerpbesluit geen toereikende wettelijke grondslag heeft deel ik niet. Een dergelijke opvatting is niet in overeenstemming met de ontstaansgeschiedenis van de Wet tarieven gezondheidszorg, die uitging van individuele dan wel uniforme tarifering van instellingen en vrije beroepsbeoefenaren, en van de wijziging van die wet waarbij het systeem van maximumtarieven is ingevoerd.
De tarieven van vrije beroepsbeoefenaren zijn opgebouwd uit meerdere componenten. Grosso modo worden deze ingedeeld in enerzijds de praktijkkosten, waarin de kostencomponenten voor de uitoefening van het beroep of bedrijf zijn opgenomen, en anderzijds de inkomenscomponent. De door de Raad aangehaalde passage uit de memorie van toelichting waarbij de maximumtarievensystematiek in de WTG is ingevoerd gaat slechts in op de inkomenscomponent. De passage strekt er slechts toe aan te geven dat het Centraal orgaan tarieven gezondheidszorg, thans het College tarieven gezondheidszorg, geen individuele inkomens beoordeelt en die beoordeling in de tarieven voor de desbetreffende beroepsbeoefenaar tot uiting mag laten komen, nadat de daarvoor in het leven geroepen wetgeving zal zijn vervallen. Dat neemt niet weg dat een algemene inkomensbeoordeling en normstelling voor de inkomenscomponent in de beleidsregels van het CTG mogelijk is nu er geen lex specialis voor het inkomensbeleid bij vrije beroepsbeoefenaren meer is. Dat heeft er in de praktijk toe geleid dat de inkomenscomponent van vrije beroepsbeoefenaren voor de tarieven slechts trendmatig is aangepast.
Het onderhavige besluit richt zich echter n\et op de individuele beoordeling van de toegekende inkomenscomponent maar juist op de voormelde praktijkkosten. Namelijk op de vraag of de totale kosten van de inkoop van geneesmiddelen afgezet tegen de bij die inkoop verworven voordelen door de apotheekhoudende geen negatief saldo oplevert.

1b. Afgezien daarvan wijst de Raad op het volgende. Nu de prestaties van de apotheekhoudenden met dit ontwerpbesluit niet langer onder het maximumtarief vallen, ontstaat er een situatie zoals deze gold vóór de toepassing van de maximumtarieven. Uit de toelichting blijkt niet of de argumenten die er destijds toe hebben geleid om over te gaan tot het toepassen van maximurntarieven, in de beoordeling zijn meegenomen. In de toelichting dient te worden aangegeven waardoor en in welk opzicht de situatie zo is gewijzigd, dat de titels 1 tot en met 4 van hoofdstuk II, Tarieven, zonder problemen zouden kunnen worden toegepast, waarbij met name kan worden gedacht aan juridische procedures.

De redenen voor de invoering van maximumtarieven zijn te vinden in Kamerstukken II, 89-90, 21 357, nr. 3, p.16 e.v. Wet beperking contracteerplicht en invoering maximumtarieven. Vrije beroepsbeoefenaren sloten collectieve overeenkomsten. Individuele aanbieders sloten niet of nauwelijks afwijkende tariefovereenkomsten met ziekenfondsen. Individuele aanbieders maakten ook niet veel gebruik van de eenzijdige individuele tariefaanvraag zoals mogelijk op grond van de WTG. Oorzaak daarvan was deels het wettelijke systeem van modelovereenkomsten tussen ziekenfondsen en vrije beroepsbeoefenaren en contracteerplicht voor ziekenfondsen van elke zich daartoe aanbiedende vrije beroepsbeoefenaar in de ziekenfondsverzekering, deels de overheersende rol van brancheorganisaties die voor leden en niet leden tariefovereenkomsten sloten in de zin van de WTG. Door die systematiek waren er te weinig impulsen voor gedifferentieerde op individuele zorgaanbieders toegesneden prijsafspraken. Verondersteld werd dat met de invoering van een systeem van maximumtarieven in de WTG en de beperking van de contracteerplicht voor vrije beroepsbeoefenaren voor de individuele ziektekostenverzekeraar en de individuele zorgaanbieder meer ruimte zou ontstaan om op de plaatselijke situatie toegesneden tariefsovereenkomsten te sluiten.
Na invoering van de maximumtarievensystematiek werden de bestaande uniforme tarieven omgezet in maximumtarieven. Daarvan bleek voor apotheekhoudenden geen stimulans uit te gaan, hetgeen werd versterkt door het toepassen van kortingen op die tarieven in verband met de financieel economische toestand van ons land en beperkte beschikbaarheid van middelen voor de gezondheidszorg.
Een andere ontwikkeling was dat de koepelorganisaties van vrije beroepsbeoefenaren in hun poging hun leden te ondersteunen bij onderhandelingen, de touwtjes zo strak In handen namen dat de individuele leden niet of nauwelijks op de individuele situatie toegesneden overeenkomsten konden sluiten. Onderzoek van de Economische Controledienst op basis van de Wet op de economische mededinging bij huisartsen en apotheekhoudenden wees dat uit. De laatstbedoelde wet bleek onvoldoende handzaam om dit kartelgedrag aan te pakken. Nadat de Mededingingswet mede om die reden is vervangen, heeft de Nederlandse Mededingingsautoriteit kartelovereenkomsten bij huisartsen en apotheekhoudenden aangepakt. Dat heeft evenwel niet geleid tot de situatie dat door de apotheekhoudenden verworven kortingen en bonussen bij de inkoop van geneesmiddelen bij de geneesmiddelenfabrikanten of grossiers worden verrekend met de tarieven die zij aan patiënten in rekening brengen.
De terugkeer naar de situatie van voor de invoering van de maximumtarievensystematiek zal dan ook geen problemen opleveren bij apotheekhoudenden, omdat het College tarieven gezondheidszorg hierdoor juist in staat is tariefbeschikkingen af te geven die zijn toegesneden op de individuele situatie.

2. De Raad stelt verder dat in de toelichting bij het ontwerpbesluit, waar een aantal mogelijke varianten wordt beschreven, voorbij wordt gegaan aan de mogelijkheid om binnen het kader van het Besluit maximumtarieven tot gedifferentieerde maxima in de tarieven te komen.
In de toelichting wordt gesteld dat de tarieven in de zin van de WTG in beginsel kostendekkend zijn voor de bedrijfsvoering van de apotheekhoudende. Hieruit mag afgeleid worden dat de tarieven voor sommige prestaties kennelijk niet kostendekkend, maar verliesgevend zijn. Niet duidelijk wordt uit de toelichting bij het ontwerpbesluit waarom niet binnen het kader van het Besluit maximumtarieven en gelet op de wettelijke bepalingen van de WTG aan dit probleem tegemoet gekomen kan worden door te differentiëren bij onderscheiden prestaties naar de mate van kostendekkendheid voor de bedrijfsvoering.
In de toelichting heb ik aan de door de Raad gesuggereerde variant aandacht geschonken.

Convenant en inwerkingtreding
Met Zorgverzekeraars Nederland, BOGIN en de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie zijn afspraken gemaakt voor een andere benadering van de door de individuele apotheekhoudende behaalde voordelen bij de inkoop in de prijs die voor het afleveren van geneesmiddelen in rekening wordt gebracht. Die afspraken zijn vastgelegd in een convenant tussen partijen en VWS.

Voorkomen moet worden dat de uitvoering van voornoemd convenant bemoeilijkt wordt door het onderhavige besluit. Dit leidt tot een wijze van invoering van het besluit die rekening houdt met het gesloten convenant. Het onderhavige besluit zal pas na een daartoe getroffen koninklijk besluit in werking treden. Onderwijl wordt het onderhavige besluit in het Staatsblad geplaatst. Deze wijze van invoering geeft partijen de ruimte het convenant uit te voeren.
Mocht de uitvoering van het convenant onvoldoende resultaat opleveren of een reëel gevaar als boven geschetst zich voordoen; dan kan de maatregel alsnog op korte termijn in werking worden gesteld. De inwerkingtredingsbepaling is aangepast.

De redactionele kanttekening van de Raad is verwerkt.

Ik moge U hierbij het gewijzigde ontwerpbesluit en de gewijzigde nota van toelichting doen toekomen en U verzoeken overeenkomstig dit ontwerp te besluiten.

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

---

(1) Kamerstukken II, 1989/90, 21 3457, nr. 3, blz. 30-31.