Wijziging van het Uitvoeringsbesluit Wkkgz en het Besluit beschikbaarheidbijdrage WMG.

Bij Kabinetsmissive van 29 december 2020, no.2020002661, heeft Uwe Majesteit, op voordracht van de Minister voor Medische Zorg, bij de Afdeling advisering van de Raad van State ter overweging aanhangig gemaakt het ontwerpbesluit tot wijziging van het Uitvoeringsbesluit Wkkgz en het Besluit beschikbaarheidbijdrage WMG in verband met het stellen van eisen omtrent de voorbereiding, beschikbaarheid en bereikbaarheid van acute zorg, met nota van toelichting.

Het ontwerpbesluit geeft een regeling voor de organisatie van de acute zorg. Het regelt onder meer dat op initiatief van het traumacentrum, daartoe aangewezen zorgaanbieders in regionaal verband afspraken maken over de beschikbaarheid en de bereikbaarheid van acute zorg.

De Afdeling advisering van de Raad van State wijst erop dat het nodig is dat de inhoud van de regionale afspraken en de contractering door zorgverzekeraars met afzonderlijke zorgaanbieders, op elkaar aansluiten. Alleen dan kunnen de regionale afspraken eraan bijdragen dat zorgverzekeraars kunnen voldoen aan hun zorgplicht. Zorgverzekeraars zijn echter geen partij bij de regionale afspraken. Onvoldoende duidelijk is of er voldoende instrumenten zijn om alsnog te bewerkstelligen dat het beoogde resultaat wordt bereikt ingeval die aansluiting niet vanzelf tot stand komt.

Voorts is onvoldoende duidelijk hoe de voorgestelde regeling voor de beschikbaarheid en bereikbaarheid van de acute zorg zich verhoudt tot de mededeling dat de besluitvorming over de inrichting en de bekostiging van de acute zorg wordt overgelaten aan een volgend kabinet. Ten slotte adviseert de Afdeling om meer aandacht te besteden aan de mededingingsrechtelijke gevolgen van het voorstel. In verband daarmee is aanpassing wenselijk van de toelichting en zo nodig het ontwerpbesluit.

1. Inleiding

Zorgaanbieders van acute zorg maken momenteel op grond van beleidsregels in het kader van de Wet toelating zorginstellingen (Wtzi) afspraken over het (tijdelijk) beëindigen van zorgverlening. (zie noot 1) De bereikbaarheidsnorm mag daarbij niet in gevaar komen. Op dit moment werken specifiek aangewezen zorgaanbieders in de acute zorg daartoe al samen in het Regionaal overleg acute zorg (ROAZ). Deze ROAZ wordt georganiseerd door een traumacentrum. Nederland kent 11 traumacentra.

Met de Aanpassingswet Wet toetreding zorgaanbieders (Awtza) is de grondslag voor de hiervoor genoemde beleidsregels vervangen door de verplichting om bij algemene maatregel van bestuur (amvb) regels te stellen over bereikbaarheid en over de beschikbaarheid van acute zorg. Het ontwerpbesluit geeft hieraan invulling. De te maken afspraken in regionaal verband worden, anders dan nu, niet beperkt tot de bereikbaarheid van de acute zorg in strikte zin. Zij zien ook op de beschikbaarheid en de instroom, doorstroom en uitstroom van acute zorg. Daarom worden ook andere zorgaanbieders dan alleen de aanbieders van acute zorg verplicht afspraken te maken en deze na te komen.

Het ontwerpbesluit regelt voorts een wijziging in de informatiepositie van de zorgverzekeraars. De zorgverzekeraars worden echter geen verplichtingen opgelegd. Wel hebben zij op grond van de Zorgverzekeringswet (Zvw) een al bestaande zorgplicht om voldoende goede, tijdige en bereikbare acute zorg in te kopen en daar de regie op te nemen. (zie noot 2)

Bovendien regelt het ontwerpbesluit dat bij ministeriële regeling zorgverzekeraars kunnen worden aangewezen die door het traumacentrum moeten worden geïnformeerd als knelpunten in de beschikbaarheid en bereikbaarheid van de acute zorg niet worden opgelost. Als de continuïteit van de patiëntenzorg in gevaar komt, worden zorgaanbieders daarnaast verplicht desgevraagd medewerking te verlenen aan een zorgverzekeraar. Dit om ervoor te zorgen dat deze aan zijn zorgplicht kan voldoen.

Ten slotte regelt het besluit welk besluitvormingsproces is vereist voordat een zorgaanbieder het bieden van zorg geheel of gedeeltelijk kan beëindigen of opschorten. Dit ziet vooral op het tijdig informeren van alle betrokkenen en het overleggen met andere zorgaanbieders en zorgverzekeraars over de continuïteit van de acute zorg.

2. Sturing

a. Doorzettingsmacht
In het ontwerpbesluit wordt de keten van acute zorg (instroom, doorstroom en uitstroom) per regio georganiseerd. Het traumacentrum in de regio neemt het initiatief voor het regionale overleg en bevordert dat tussen zorgaanbieders werkafspraken worden gemaakt over de bereikbaarheid en beschikbaarheid van acute zorg. De zorgaanbieders zijn verplicht deze afspraken na te komen. (zie noot 3) Het traumacentrum heeft wel regie over het regionale overleg, maar heeft geen doorzettingsmacht als er knelpunten in de beschikbaarheid van acute zorg ontstaan en de zorgaanbieders in het regionaal overleg niet tot overeenstemming komen.

Het is de bedoeling dat de regionale afspraken de zorgverzekeraars ondersteunen bij het voldoen aan hun zorgplicht. Zorgverzekeraars kunnen wel worden uitgenodigd voor het regionale overleg, maar zijn geen partij bij de afspraken die in het regionale overleg worden gemaakt. Zorgverzekeraars hebben geen regie over de afspraken, maar hebben wel een zekere doorzettingsmacht als er onvoldoende zorgverlening beschikbaar dreigt te zijn. (zie noot 4)

De Afdeling wijst er daarbij voorts op dat zorgaanbieders die deelnemen aan het regionale overleg financieel afhankelijk zijn van contractering door (meerdere) zorgverzekeraars. Deze contractering ziet niet alleen op beschikbaarheid van de acute zorg, maar ook op de prijs, kwantiteit en kwaliteit van (andere) zorgverlening. Daarmee heeft de contractering invloed op de ruimte die zorgaanbieders hebben om de regionale afspraken te maken. Zorgverzekeraars zijn op hun beurt (gedeeltelijk) afhankelijk van de inhoud van de regionale afspraken, om te kunnen voldoen aan hun zorgplicht.

Er is aldus sprake van een wederzijdse afhankelijkheid tussen de contractering door zorgverzekeraars en de inhoud van de regionale afspraken. Die wederzijdse afhankelijkheid wordt met het ontwerpbesluit versterkt, omdat de inhoud van de te maken afspraken is verbreed naar de instroom, doorstroom en uitstroom van acute zorg. Meer vormen van zorg (en dus ook meer partijen) komen daardoor onder het bereik ervan.

Om ervoor te zorgen dat de regionale afspraken eraan bijdragen dat zorgverzekeraars kunnen blijven voldoen aan hun zorgplicht, is het nodig dat de inhoud van de regionale afspraken en de contractering door zorgverzekeraars met afzonderlijke zorgaanbieders op elkaar aansluiten. Onduidelijk is of er voldoende instrumenten zijn om alsnog te bewerkstelligen dat het beoogde resultaat wordt bereikt ingeval die aansluiting niet vanzelf tot stand komt. De Afdeling adviseert in de toelichting nader op het voorgaande in te gaan en zo nodig het ontwerpbesluit aan te passen. (zie noot 5)

b. Houtskoolschets
In samenhang hiermee wijst de Afdeling erop dat de Minister voor Medische Zorg en Sport in de houtskoolschets acute zorg van juli 2020 (zie noot 6) bewust nog niet heeft willen beschrijven hoe de sturing over de inrichting van het acute zorglandschap exact vormgegeven moet worden; wie krijgt waarover de regie, welke beslissing neemt de minister, de zorgverzekeraars en het ROAZ. Voor het verder uitwerken van de regie in de regio, welke gevolgen dit heeft en wat de effecten zijn op de rest van de zorg wil VWS in gesprek met betrokkenen. Verder zal in de uiteindelijke contourennota ook de relatie worden gelegd met sturingsaspecten die breder voor de zorg gelden, aldus de minister. De houtskoolschets is in internetconsultatie gegaan tot januari 2021. Een aanzienlijke hoeveelheid partijen heeft daarop inmiddels gereageerd. De Minister voor Medische Zorg en Sport heeft de definitieve besluitvorming over de inrichting en bekostiging aan een nieuw kabinet gelaten. (zie noot 7)

Uit de toelichting wordt niet duidelijk hoe de voorgestelde regeling voor de bereikbaarheid en beschikbaarheid van de acute zorg zich verhoudt tot de houtskoolschets acute zorg en de mededeling van de minister dat de definitieve besluitvorming over de inrichting en bekostiging van de acute zorg aan een nieuw kabinet is. De Afdeling adviseert de toelichting op dit punt aan te vullen en daarbij in het bijzonder in te gaan op de gevolgen van het besluit voor de definitieve besluitvorming over de inrichting en bekostiging van de acute zorg.

3. Mededinging

Voor zover er op basis van het ontwerpbesluit regionale afspraken tot stand zullen komen die ten dienste staan aan de zorgplicht van zorgverzekeraars hebben deze een zeker mededingingsbeperkend effect. Het maken van deze afspraken is niet zonder meer verboden, zoals ook blijkt uit de inmiddels door de ACM gehanteerde uitgangspunten. (zie noot 8) Deze komen er - kort gezegd - op neer dat de samenwerking en de daarmee verbonden mededingingsbeperkende gevolgen noodzakelijk moeten zijn voor de desbetreffende zorg.

Bij de acute zorg zelf is die noodzaak evident. Zoals hiervoor geschetst gaan de afspraken echter verder en is het de bedoeling dat deze ook de instroom, doorstroom en uitstroom betreffen. De afspraken zijn dus niet beperkt tot de acute zorg, maar hebben ook gevolgen voor de planbare zorg verderop in de keten. Daardoor zijn de gevolgen voor de mededinging groter dan de mededingingsbeperkingen die van de huidige afspraken uitgaan. Dit kan leiden tot hogere toetredingsdrempels voor nieuwkomers op de zorgmarkt, ook waar het gaat om planbare (niet acute) zorg. Zonder deelname aan de regionale afspraken zal het contracteren van zorgaanbieders met zorgverzekeraars immers moeilijker worden. (zie noot 9)

Ook is in dit verband van belang wat het gevolg is van de afspraken voor de mededinging bij de onderhandelingen over prijs, kwantiteit en kwaliteit in een markt waarin zorgaanbieders en zorgverzekeraars op regionaal niveau wederzijds van elkaar afhankelijk zijn en voor de concurrentie tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars onderling. De ruime reikwijdte van de regionale afspraken in het ontwerpbesluit stelt dan ook nadere eisen aan de onderbouwing van de noodzaak ervan in het licht van het mededingingsrecht.

De Afdeling adviseert in de toelichting nader op het voorgaande in te gaan.

De Afdeling advisering van de Raad van State heeft een aantal opmerkingen bij het ontwerpbesluit en adviseert daarmee rekening te houden voordat een besluit wordt genomen.

De vice-president van de Raad van State


Nader rapport (reactie op het advies) van 14 juni 2021

2. Sturing

a. Doorzettingsmacht
Het beoogde resultaat van het ontwerpbesluit is het zo goed mogelijk bewerkstelligen dat de acute zorg voldoende beschikbaar en bereikbaar is. Zoals de Afdeling terecht aangeeft is er sprake van een wederzijdse afhankelijkheid tussen de contractering door zorgverzekeraars met de afzonderlijke zorgaanbieders en de inhoud van de regionale afspraken. De Afdeling merkt ook terecht op dat de afspraken niet alleen betrekking hebben op de acute zorg zelf, maar tevens op de instroom, doorstroom en uitstroom uit de acute zorg. Het is de bedoeling dat de regionale afspraken de zorgverzekeraars ondersteunen bij het voldoen aan hun zorgplicht. Doordat ook zorgaanbieders die relevant zijn voor de instroom, doorstroom en uitstroom van acute zorg, zijn betrokken bij het regionaal overleg acute zorgketen, worden de zorgverzekeraars breder ondersteund om aan hun zorgplicht te voldoen. De afspraken die worden gemaakt in het overleg bepalen immers welke zorg er beschikbaar is. Door de zorgverzekeraars uit te nodigen bij het regionaal overleg acute zorgketen kunnen de zorgverzekeraars invloed uitoefenen op de afspraken die worden gemaakt. In de praktijk nemen zorgverzekeraars al deel aan het regionaal overleg acute zorgketen. De verwachting is dat zorgverzekeraars in de praktijk blijven deelnemen aan het overleg. Zorgverzekeraars kunnen overigens in het kader van het overleg uiteraard eveneens afspraken maken met de zorgaanbieders en/of zich aansluiten bij die afspraken. Bovendien zal een zorgaanbieder voordat hij in het regionaal overleg afspraken maakt over de levering van zorg, zich ervan vergewissen dat (zijn contract met) de zorgverzekeraar hiervoor de ruimte biedt. Zo wordt bevorderd dat de regionale afspraken en de contractering op elkaar aansluiten. Als er (desondanks) knelpunten zijn in de beschikbaarheid of bereikbaarheid van de acute zorg in de regio, informeert het traumacentrum ingevolge het in het ontwerpbesluit voorgestelde artikel 8A.3 van het Uitvoeringsbesluit Wkkgz, de Inspectie gezondheidszorg en jeugd (Inspectie) en zorgverzekeraars. De Inspectie kan, indien zij dat nodig acht in verband met de taken van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), op grond van artikel 26 van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) de NZa informeren. De mogelijkheid om de NZa te informeren geldt ook voor de zorgverzekeraars als zij vinden dat zij niet aan hun zorgplicht kunnen voldoen. De Inspectie en de NZa kunnen zo nodig hun instrumentarium inzetten richting de zorgaanbieders dan wel de zorgverzekeraars.

Naar aanleiding van het advies van de Afdeling is het vorenstaande beter tot uitdrukking gebracht in paragraaf 3 van de toelichting.

b. Houtskoolschets
Met de inwerkingtreding van de Aanpassingswet Wet toetreding zorgaanbieders (AWtza) komen de Beleidsregels WTZi 2017 (beleidsregels), waarin regels zijn opgenomen over de samenwerking, spreiding en bereikbaarheid van de acute zorg, te vervallen. (zie noot 10) Om die reden is via de AWtza in de Wkkgz een grondslag gecreëerd voor het bij algemene maatregel van bestuur stellen van eisen aan de beschikbaarheid en bereikbaarheid van de acute zorg en de voorbereiding daarop. (zie noot 11) Dit heeft geleid tot het onderhavige ontwerpbesluit waarmee wordt beoogd regels te stellen over hetgeen in voornoemde beleidsregels over de acute zorg is vastgelegd. Het geregelde in het onderhavige ontwerpbesluit is uitgebreider dan hetgeen in de beleidsregels is geregeld, om beter aan te sluiten bij de huidige praktijk. Het ontwerpbesluit heeft evenwel niet tot doel om het acute zorglandschap en de financiering daarvan te wijzigen. Beoogd is de huidige gang van zaken rondom de regionale samenwerking vast te leggen. Het ontwerpbesluit is informeel voorgehangen bij het parlement en met de Tweede Kamer besproken (zie noot 12). Onderhavig ontwerpbesluit is niet controversieel verklaard.

De Houtskoolschets, waaraan de Afdeling refereert, heeft betrekking op de toekomst van het acute zorglandschap. Onderhavig ontwerpbesluit is daarvan niet afhankelijk en loopt daar ook niet op vooruit. De Houtskoolschets acute zorg is door de Tweede Kamer controversieel verklaard. (zie noot 13) Op basis van (verdergaande) besluitvorming door een nieuw kabinet over de toekomst van het acute zorglandschap kan de amvb (en andere regelgeving) te zijner tijd zo nodig worden aangepast.

Naar aanleiding van het advies van de Afdeling is in paragraaf 1 van de nota van toelichting kort ingegaan op de Houtskoolschets acute zorg.

3. Mededinging

Bij ministeriële regeling zal worden bepaald over welke onderwerpen afspraken zullen moeten worden gemaakt in het regionaal overleg (voor een nadere toelichting hierop wordt verwezen naar paragraaf 5 van de toelichting van het ontwerpbesluit). Daarmee krijgen zorgaanbieders de plicht om hierover afspraken te maken; deze onderwerpen zullen zodanig zijn dat die niet met zich meebrengen dat afspraken zouden moeten worden gemaakt die in strijd zijn met de Mededingingswet. In de Mededingingswet zijn onder meer regels gesteld over afspraken die ertoe strekken of ten gevolge hebben dat de mededinging op de Nederlandse markt of een deel daarvan wordt verhinderd. De Autoriteit Consument en Markt (ACM) is belast met het toezicht op de naleving van de Mededingingswet. In haar toezicht stelt de ACM de belangen van huidige en toekomstige patiënten en verzekerden centraal. Om marktpartijen in de zorg een leidraad geven om samenwerkingsvormen en gedragingen te toetsen aan de Mededingingswet, zijn de Richtsnoeren voor de zorgsector opgesteld. (zie noot 14) Zoals is opgemerkt in de Richtsnoeren voor de zorgsector zijn veel samenwerkingsvormen, misschien wel juist in de zorg, vanuit kwaliteits- of doelmatigheidsoogpunt zeer wenselijk. Zolang gedragingen van - en in het bijzonder samenwerking tussen - ondernemingen de concurrentie niet belemmeren, zullen deze ook niet in strijd zijn met de Mededingingswet. In het algemeen leveren bijvoorbeeld zuiver medisch-inhoudelijke kwaliteitsafspraken of afspraken over administratieve procedures geen beperking van de mededinging op. Ook bestaat er ruimte voor afspraken tussen zorginstellingen om de instroom en uitstroom op elkaar af te stemmen. Datzelfde geldt bijvoorbeeld voor het uitwisselen van actuele informatie over instroom, uitstroom en beschikbare (lege) capaciteit voor zover die informatie nodig is om de beschikbaarheid van de gehele acute zorgketen te waarborgen en niet verder gaat dan daarvoor nodig is. Ook wanneer de concurrentie mogelijk wel wordt belemmerd, zijn bepaalde afspraken tussen ondernemingen vanwege hun geringe impact toegestaan op grond van de zogenaamde bagatelregeling. Daarnaast kan sprake zijn van afspraken die gericht zijn op samenwerking tussen ondernemingen die voordelen opleveren voor de consument die zwaarder wegen dan de eventuele nadelen voor de concurrentie. Ook dergelijke afspraken zijn onder bepaalde omstandigheden toegestaan.

Specifiek voor vergaande vormen van samenwerking in het kader van de juiste zorg op de juiste plek, heeft de ACM een beleidsregel opgesteld. (zie noot 15)

Zoals de Afdeling terecht constateert, vloeit uit de uitgangspunten van de ACM voort dat indien een samenwerking de mededinging beperkt, de daarmee verbonden mededingingsbeperkende gevolgen in ieder geval noodzakelijk moeten zijn voor de desbetreffende zorg. Bij de acute zorg zelf is die noodzaak in de meeste gevallen evident; samenwerking tussen zorgaanbieders in de acute zorgketen om de beschikbaarheid van de acute zorg te waarborgen is dan ook veelal toegestaan. Daarbij is het voor het waarborgen van de beschikbaarheid van de acute zorg noodzakelijk dat er afspraken worden gemaakt over de instroom, doorstroom en uitstroom uit de keten van de acute zorg. Het gaat dan bijvoorbeeld om afspraken die beogen te voorkomen dat mensen een beroep doen op de huisartsenpost, die ook overdag naar de huisarts zouden kunnen gaan, of een ambulance wordt ingezet, terwijl de wijkverpleging goede hulp zou kunnen bieden. De beschikbaarheid van de zorg op bijvoorbeeld de Spoedeisende hulp (SEH) kan alleen worden geborgd als er goede afspraken zijn met de regionale ambulancevoorzieningen over waar een patiënt naar toe wordt gebracht. Daarbij is van belang te weten of er in het betreffende ziekenhuis ook plaats is voor een eventuele opname na het bezoek aan de SEH. Ook zijn afspraken met andere aanbieders nodig om te bewerkstelligen dat er eerstelijnsverblijf bedden of crisisbedden in de langdurige zorg beschikbaar zijn om te voorkomen dat patiënten onnodig lang op de SEH of in het ziekenhuis verblijven.

Voornoemde beleidsregel en Richtsnoeren bieden een kader voor deze samenwerking in de regio, ook als daardoor mogelijk minder keuzemogelijkheden voor inkopende partijen en patiënten ontstaan. (zie noot 7) Mochten er vragen zijn van marktpartijen of hun samenwerking is toegestaan dan kunnen zij hierover contact opnemen met de ACM.

In paragraaf 5 van de toelichting is, conform het advies van de Afdeling, nader ingegaan op het vorengaande.

Van de gelegenheid is gebruik gemaakt om enkele kleine verbeteringen in de nota van toelichting aan te brengen, te weten in de paragrafen 2, 4 en 11b van het algemeen deel van de toelichting en in de toelichting op artikel 8A.3.

Ik moge U het ontwerpbesluit en de gewijzigde nota van toelichting doen toekomen en U verzoeken overeenkomstig dit ontwerp te besluiten.

De Minister voor Medische Zorg


Voetnoten

(1) Artikel 3.1. Beleidsregels Wtzi 2017.
(2) Artikel 11 Zvw.
(3) Voorgesteld artikel 8A.2, tweede lid.
(4) Voorgesteld artikel 8A.4, tweede lid.
(5) Zij wijst er overigens op dat ook uit de consultatiereacties naar voren komt dat bij de partijen in het veld juist op dit punt nog veel zorgen bestaan.
(6) Kamerstukken II 2019/20, 29247, nr. 314, ‘Houtskoolschets acute zorg’, paragraaf 5.5.
(7) Kamerstukken II 2020/21, 29247, nr. 325, p. 21.
(8) Zie de ACM Beleidsregel (ACM/UIT/524798) over afspraken in het kader van de beweging "de juiste zorg op de juiste plek".
(9) Weliswaar kunnen ingevolge artikel 8A.2, derde lid, bij ministeriële regeling nadere regels worden gesteld over het maken van de regionale afspraken. Dit doet echter niet af aan de in dit verband geschetste effecten. Bovendien is de betekenis ervan in het kader van het mededingingsrecht beperkt, nu zorgverzekeraars geen partij zijn bij deze afspraken.
(10) De grondslag voor deze beleidsregels vervalt door artikel I, onderdeel B, AWtza.
(11) Deze grondslag is gecreëerd in artikel VII, onderdeel B, AWtza.
(12) Verwezen wordt naar paragraaf 10, onderdeel b, van de toelichting.
(13) Kamerstukken II 2020/21, 35718, nr. 1.
(14) https://www.acm.nl/nl/publicaties/publicatie/7083/Richtsnoeren-voor-de-zorgsector.
(15) ACM Beleidsregel over afspraken in het kader van de beweging ‘De juiste zorg op de juiste plek’ (JZOJP) (https://www.acm.nl/nl/publicaties/acm-beleidsregel-juiste-zorg-op-de-juiste-plek-jzojp).
(16) Daarnaast kan de reactie van de ACM op de houtskoolschets acute zorg, partijen guidance geven over samenwerking op het gebied van acute zorg. Zie hiervoor: https://www.acm.nl/sites/default/files/documents/reactie-acm-op-houtskoolschets-vws-acute-zorg.pdf.