Ontwerpbesluit houdende wijziging van het Besluit zorgverzekering in verband met de vereveningsbijdrage over het jaar 2020.

Bij Kabinetsmissive van 18 juli 2019, no.2019001454, heeft Uwe Majesteit, op voordracht van de Minister voor Medische Zorg, bij de Afdeling advisering van de Raad van State ter overweging aanhangig gemaakt het ontwerpbesluit houdende wijziging van het Besluit zorgverzekering in verband met de vereveningsbijdrage over het jaar 2020, met nota van toelichting.

Het besluit wijzigt het Besluit zorgverzekering (hierna: Bzv) vanwege een aanpassing in de risicoverevening. Het ontwerpbesluit regelt onder meer een toevoeging van de mogelijkheid om hoge kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg (hierna: GGZ) van verzekerden achteraf te kunnen compenseren, de zogenoemde hogekostencompensatie.

De Afdeling advisering van de Raad van State adviseert de keuze voor de introductie van een bijzondere regeling voor de GGZ nader te motiveren en daarbij in het bijzonder te motiveren waarom niet is gekozen voor een tijdelijke regeling, mede in het licht van de Unierechtelijke aspecten. In verband daarmee is aanpassing van de toelichting, en zo nodig het ontwerpbesluit, wenselijk.

1. Inleiding

Eén van de kenmerken van het Nederlandse zorgverzekeringstelsel is dat zorgverzekeraars worden gecompenseerd voor de nadelige effecten van een aantal wettelijk opgelegde verplichtingen, waaronder de plicht om alle verzekerden te accepteren en het verbod om de premiehoogte te mogen baseren op de risico’s van verzekerden (verbod op premiedifferentiatie). Deze compensatie wordt de risicoverevening genoemd. De risicoverevening houdt in dat verzekeraars een vereveningsbijdrage krijgen die is gebaseerd op de omvang en de risico’s van de verzekerdenpopulatie. Deze bijdrage wordt grotendeels ex ante vastgesteld, zodat zorgverzekeraars een prikkel hebben om doelmatig zorg in te kopen. Ex post compensatie, waarbij de kosten achteraf volledig worden vergoed, kent deze doelmatigheidsprikkel niet. Integendeel, in feite is dan sprake van een declaratiestelsel.

In de eerste jaren na de inwerkingtreding van het stelsel was sprake van ex-postverevening, omdat het nog moeilijk bleek om ex ante tot een betrouwbare inschatting te komen. Inmiddels is hiermee voldoende ervaring opgedaan en is ex post verevening grotendeels afgeschaft, behalve voor een beperkt aantal situaties, bijvoorbeeld die waarin het aantal verzekerden in de loop van het jaar wijzigt (door geboorte, sterfte, emigratie e.d.).In het kader van de decentralisaties in het sociale domein is onder andere de GGZ overgeheveld van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) naar de Zorgverzekeringswet. De ex post verevening was toen al afgeschaft.

2. Bijzondere regeling voor GGZ

Het ontwerpbesluit regelt de mogelijkheid om hoge kosten van een kleine groep zeer dure GGZ-patiënten achteraf te compenseren. Deze kosten zullen worden vergoed voor zover die boven een vooraf beschreven drempel komen, tegen een vooraf vastgesteld percentage.

De Afdeling begrijpt dat, nu de GGZ pas kort geleden onder de Zorgverzekeringswet is gebracht, er aanleiding zou kunnen zijn om te voorzien in een vorm van ex post verevening, indien ex ante verevening op dit moment nog onvoldoende betrouwbaar is. Daarbij valt te verwachten dat na verloop van enige tijd meer data beschikbaar komen op grond waarvan mogelijk alsnog kan worden besloten tot ex ante verevening. Dit kan pleiten voor een tijdelijke regeling voor de verevening van GGZ-kosten.

Het ontwerpbesluit voorziet evenwel niet in een tijdelijke regeling, maar voorziet in de mogelijkheid om specifiek voor deze groep te voorzien in een permanente hogekostencompensatie. De Afdeling heeft een motivering gemist waarom een permanente uitzondering op het stelsel noodzakelijk en gerechtvaardigd zou zijn. Deze hogekostencompensatie wijkt immers af van de huidige systematiek van de risicoverevening, waarbij verzekeraars vooraf een bijdrage ontvangen en vermindert daarmee de doelmatigheidsprikkel voor zorgverzekeraars. Uit de toelichting kan niet worden opgemaakt dat een dergelijke permanente afwijking voor de GGZ in het bijzonder noodzakelijk is en daarom een inbreuk op deze systematiek gerechtvaardigd zou kunnen zijn.

Dit klemt te meer omdat uit de toelichting volgt dat pas sinds 2018 onderzoek is gedaan naar de compensatie voor verzekerden met hoge kosten, waaronder de zeer hoge kosten voor geestelijke gezondheidszorg. Bij de start van dit onderzoek was het uitgangspunt van het kabinet om te streven naar ex ante oplossingen. (zie noot 1) Uit de toelichting blijkt niet dat de uitkomsten van dit onderzoek hebben aangetoond dat een ex ante oplossing ook op de wat langere termijn niet mogelijk is en daarom een permanente ex post compensatie noodzakelijk is.

In dit verband wijst de Afdeling nog op de Unierechtelijke aspecten van het ontwerpbesluit. De Europese Commissie oordeelde in haar beschikking van 2005 (zie noot 2) dat de betalingen aan zorgverzekeraars uit het risicovereveningsfonds staatssteun inhielden. Deze steun werd echter verenigbaar geacht met de interne markt omdat de compensatie van de betrokken zorgverzekeraars beperkt blijft tot hetgeen strikt noodzakelijk is voor het compenseren van de gemaakte meerkosten en het verschil in risicoprofielen. Zonder nadere motivering kan echter niet worden afgewogen in hoeverre de hogekostencompensatie kan worden aangemerkt als compensatie die beperkt blijft tot hetgeen strikt noodzakelijk is.

Voorts is van belang dat met de ex post verevening inbreuk wordt gemaakt op het stelsel van de Europese verzekeringsrichtlijn. (zie noot 3) Met ex post verevening valt immers in zoverre het verzekeringsrisico weg. Dergelijke inbreuken op de verzekering zijn toegestaan uit een oogpunt van het algemeen belang. De Afdeling heeft een motivering van de voorgestelde mogelijkheid van ex post verevening in het licht van de verzekeringsrichtlijn gemist.

De Afdeling adviseert in de toelichting nader op het vorenstaande in te gaan en zo nodig het ontwerpbesluit aan te passen.

De Afdeling advisering van de Raad van State heeft een aantal opmerkingen bij het ontwerpbesluit en adviseert daarmee rekening te houden voordat een besluit wordt genomen.

De waarnemend vice-president van de Raad van State


Nader rapport (reactie op het advies) van 7 oktober 2019

2. De nota van toelichting is naar aanleiding van het advies van de Afdeling aangevuld. De onderstaande passages zijn toegevoegd aan hoofdstuk 2 van het algemeen deel van de nota van toelichting.

Het goed vooraf voorspellen van zeer hoge GGZ-kosten is lastig gebleken. Dat heeft een aantal oorzaken. Slechts een klein deel van de verzekerden maakt gebruik van GGZ. De GGZ heeft verder in vergelijking met de somatische zorg een onvoorspelbaar karakter. De patiënten maken na afronding van een GGZ-traject een tijdlang geen gebruik van die zorg en melden zich daarna in een aantal gevallen weer bij de aanbieders van GGZ. Het moment waarop de betrokken patiënten weer aanvangen met een GGZ-traject is onvoorspelbaar.

De compensatie vanuit de risicoverevening op basis van de ex ante systematiek is voor de groep van verzekerden met zeer hoge GGZ-kosten niet voldoende. Dat kan met de zeer ongelijke verdeling van die verzekerden over de zorgverzekeraars leiden tot een ongelijk speelveld tussen de zorgverzekeraars. De zorgverzekeraars kunnen kwetsbare personen vanwege hun risicoprofiel als minder aantrekkelijke clïenten beschouwen.

De hogekostencompensatie verliest haar bestaansrecht op het moment dat het wel mogelijk blijkt de zeer hoge kosten van GGZ vooraf goed te voorspellen. De mogelijkheid voor de hogekostencompensatie zal in dat geval vervallen. Het is nog niet duidelijk of en zo ja wanneer de hoge GGZ-kosten wel goed vooraf zijn te voorspellen. Die overweging heeft geleid tot een keuze voor een regeling voor onbepaalde tijd en niet voor een tijdelijke regeling.

In het algemeen deel van de nota van toelichting is een hoofdstuk 3 ingevoegd waarin wordt ingegaan op de verenigbaarheid van de hogekostencompensatie met de Europese regels voor staatssteun en de Solvabiliteit II-richtlijn.

Er is van de gelegenheid gebruik gemaakt om het tweede lid van artikel 3.12a van het Besluit zorgverzekering te verduidelijken en de redactie van de inwerkingtredingsbepaling aan te passen. Die redactionele aanpassing houdt verband met het feit dat de plaatsing in het Staatsblad niet voor 30 september zal plaatsvinden.

Ik moge U hierbij het gewijzigde ontwerp-besluit en de gewijzigde nota van toelichting doen toekomen en U verzoeken overeenkomstig dit ontwerp te besluiten.

De Minister voor Medische Zorg


Voetnoten

(1) Kamerstukken II 2017/18, 29689, nr. 918.

(2) Besluit van de Commissie van 3 mei 2005 inzake steunmaatregelen nr. N 541/2004 en N 542/2004 betreffende behoud financiële reserves door ziekenfondsen en het risicovereveningssysteem.

(3) Artikel 206 van Richtlijn 2009/138/EG van het Europees Parlement en de Raad van 25 november 2009 betreffende de toegang tot en uitoefening van het verzekerings- en het herverzekeringsbedrijf (Solvency II) (PB 2009, L 335, blz. 1).