Tijdelijk besluit zelfstandige bevoegdheid mondhygiënist.

Bij Kabinetsmissive van 3 januari 2019, no.2018002428, heeft Uwe Majesteit, op voordracht van de Minister voor Medische Zorg, bij de Afdeling advisering van de Raad van State ter overweging aanhangig gemaakt het ontwerpbesluit houdende tijdelijke regels inzake de opleiding, deskundigheid en tijdelijke zelfstandige bevoegdheid tot het verrichten van voorbehouden handelingen van de mondhygiënist (Tijdelijk besluit zelfstandige bevoegdheid mondhygiënist), met nota van toelichting.

Het ontwerpbesluit maakt een experiment "geregistreerd-mondhygiënisten" op grond van artikel 36a en 36b van de Wet op de individuele gezondheidszorg (hierna: Wet BIG) mogelijk. Mondhygiënisten krijgen de bevoegdheid om een aantal voorbehouden handelingen zelfstandig te verrichten. Het doel van het experiment is om te onderzoeken of de toedeling van de zelfstandige bevoegdheid aan de geregistreerd-mondhygiënisten bijdraagt aan efficiëntere en effectieve zorg.

De Afdeling advisering van de Raad van State maakt naar aanleiding van het ontwerpbesluit opmerkingen over onder andere de aan de geregistreerd-mondhygiënisten te stellen ervaringseisen. Zij adviseert om in het ontwerpbesluit te voorzien van aanvullende praktijkervaringseisen voordat tot inschrijving in het tijdelijke register kan worden overgegaan. Tevens adviseert zij om in te gaan op de verhouding tussen de voorgenomen opneming van mondhygiënisten als beschermd beroep (indien het experiment als succesvol wordt aangemerkt) en de door de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport eerder geformuleerde criteria voor het opnemen van een beroep in artikel 3 van de Wet BIG. In verband daarmee is aanpassing van het ontwerpbesluit en de toelichting wenselijk.

1.    Inhoud van het ontwerpbesluit

Het voorgestelde experiment op grond van artikel 36a en 36b van de Wet BIG houdt kort gezegd in dat voor een periode van vijf jaar een tijdelijk register wordt ingesteld, waarin mondhygiënisten zich kunnen laten inschrijven. Eenmaal ingeschreven mondhygiënisten krijgen de titel ‘geregistreerd-mondhygiënisten" en mogen op grond van die titel zelfstandig een aantal voorbehouden handelingen verrichten. Het gaat hier om het behandelen van primaire caviteiten (beginnende/eenvoudige gaatjes boren en vullen), het toepassen van anesthesie (injecties toedienen) en het maken van röntgenfoto’s voor wat betreft solo- en bitewing opnamen. Op dit moment mogen de mondhygiënisten ook al zelfstandig boren en injecteren, alleen moet de tandarts daar eerst een opdracht voor geven (de zogenaamde functionele zelfstandigheid). De tandarts is dus degene die de diagnose stelt en de uitvoering van de handeling vervolgens delegeert. Voor het maken van röntgenfoto’s geldt deze functionele zelfstandigheid niet. (zie noot 1) Mondhygiënisten verrichten deze handeling op dit moment in opdracht van de tandarts en met diens toezicht en tussenkomst. Van zelfstandigheid is hier geen sprake. (zie noot 2) De "geregistreerd-mondhygiënisten" vallen onder het tuchtrecht.

Het doel van het voorgestelde experiment is om de taakherschikking binnen de mondzorg, die ingezet is met het toekennen van de functionele zelfstandigheid aan mondhygiënisten te stimuleren. Uit de evaluatie van het experiment zou moeten blijken of het toekennen van de zelfstandige bevoegdheid aan de geregistreerd-mondhygiënisten bijdraagt aan efficiëntere en effectieve zorg. (zie noot 3)

2.    Praktijkervaring ten aanzien van voorbehouden handelingen

In 2006 zijn de eerste mondhygiënisten van de vernieuwde opleiding mondzorg afgestudeerd. Deze nieuw afgestudeerde mondhygiënisten die de handelingen met betrekking tot het maken van röntgenfoto’s, het toepassen van anesthesie door een injectie en het behandelen van primaire cariës in de opleiding hebben gehad zijn bevoegd en in beginsel bekwaam om deze handelingen te verrichten. Naast de toen al bestaande functionele zelfstandigheid voor het injecteren hebben deze "mondhygiënisten nieuwe stijl" in 2006 ook een functionele zelfstandige bevoegdheid gekregen om te boren. Daarmee werd een taakherschikking beoogd die tot een efficiëntere en doelmatigere zorg zou moeten leiden.

Volgens de nota van toelichting komt de toen beoogde taakherschikking echter onvoldoende van de grond. (zie noot 4) De mondhygiënisten krijgen onvoldoende gelegenheid om de voorbehouden handelingen te verrichten; zij moeten vaak op zoek naar een opdrachtgever. Dit zou niet doelmatig zijn. (zie noot 5) Om die reden wordt nu voorgesteld om te experimenteren met de volledige zelfstandigheid van de mondhygiënisten die hun diploma in 2006 of later hebben behaald. De Afdeling merkt het volgende op.

Het feit dat de beoogde taakherschikking niet of onvoldoende van de grond komt, zoals de toelichting stelt, betekent dat de in 2006 of later afgestudeerde mondhygiënisten in de afgelopen jaren niet of te weinig gelegenheid hebben gekregen om de taken van de tandartsen over te nemen wat de hiervoor genoemde voorbehouden handelingen betreft. Het toekennen van een zelfstandige bevoegdheid voor het verrichten van deze handelingen zonder een overgangsperiode leidt ertoe dat de in 2006 afgestudeerde mondhygiënisten van de ene op de andere dag de voorbehouden handelingen geheel zelfstandig mogen verrichten. Dat kan ook mondhygiënisten betreffen die deze handelingen in de praktijk van de afgelopen jaren niet daadwerkelijk hebben toegepast. De Afdeling acht deze abrupte overgang uit het oogpunt van patiëntveiligheid niet verantwoord, zolang aan de inschrijving in het tijdelijke register geen aanvullende eisen van praktijkervaring worden gesteld. (zie noot 6)

De Afdeling adviseert in de toelichting op het voorgaande in te gaan en het ontwerp dienovereenkomstig aan te passen.

3.    Samenwerkingsafspraken

Het ontwerpbesluit is voorgehangen bij de beide Kamers der Staten-Generaal. Naar aanleiding daarvan zijn veel vragen gesteld. Een belangrijk punt dat daarbij verschillende keren aan de orde kwam, is de vraag naar de wijze waarop de geregistreerd-mondhygiënisten en tandartsen zullen samenwerken op het moment dat de geregistreerd-mondhygiënisten zelfstandige bevoegdheid krijgen om de voorbehouden handelingen van boren, het toepassen van anesthesie (injecteren) en het maken van röntgenfoto’s te verrichten. Een opdracht van de tandarts is dan niet meer vereist; de mondhygiënist beslist zelf over het initiëren en verrichten van deze handelingen.

De samenwerking met de tandarts is in deze nieuwe situatie cruciaal, zoals de toelichting stelt. Bij twijfel over een behandeling dient de mondhygiënist de tandarts te consulteren, aldus de toelichting. (zie noot 7) Maar ook in geval van calamiteit dient verzekerd te zijn dat de patiënt adequaat wordt doorverwezen.

In zijn beantwoording van de vragen naar aanleiding van de voorhang sprak de minister het vertrouwen uit dat de mondhygiënisten en tandartsen vanuit hun professionaliteit voor een goede samenwerking zullen zorgen. (zie noot 8) Desondanks werd in de Tweede Kamer motie Van den Berg (zie noot 9) aangenomen waarin de regering werd gevraagd om daadwerkelijk te waarborgen dat de hiervoor genoemde samenwerkingsafspraken gemaakt zijn. De toelichting noemt deze motie, maar gaat niet in op de vraag op welke wijze van zulke waarborgen zal worden voorzien.

De Afdeling adviseert in de toelichting op het voorgaande nader in te gaan en het ontwerpbesluit zo nodig aan te passen.

4.    Geregistreerd-mondhygiënist als beschermde beroepstitel (artikel 3 van de Wet BIG)

Wanneer uit de evaluatie van het experiment met "geregistreerd-mondhygiënisten" zal blijken dat daarmee de beoogde taakherschikking beter uit de verf komt waardoor de mondzorg effectiever en efficiënter wordt, zal worden overwogen om de "geregistreerd-mondhygiënisten" bij wijze van een definitieve regeling op te nemen op de lijst van beschermde beroepstitels in artikel 3 van de Wet BIG. (zie noot 10) Dat betekent dat deze mondhygiënisten die nu onder het lichte regime van artikel 34 van de Wet BIG vallen, straks mogelijk onder het zware regime van artikel 3 zullen komen.

De ervaring leert dat de start van een experiment als hier aan de orde er steeds vrijwel automatisch toe leidt dat het beroep waarop het experiment ziet, in artikel 3 van de Wet BIG wordt opgenomen. Voorbeelden daarvan zijn: het beroep physician assistant (zie noot 11) en klinisch technoloog (zie noot 12).

Gelet daarop is het van belang nu al af te wegen hoe die toekomstige mogelijkheid zich verhoudt tot de criteria voor opname van beroepen in artikel 3 van de Wet BIG, die door de Minister van VWS na de tweede evaluatie van de Wet BIG zijn geformuleerd. (zie noot 13)

De Afdeling adviseert reeds nu een afweging te maken over de wenselijkheid van de opname van de "geregistreerd-mondhygiënisten" in artikel 3 van de Wet BIG op grond van de daarvoor bestemde criteria.

De Afdeling adviseert de toelichting met de hiervoor genoemde afweging aan te vullen.

5.    Zelfstandige leesbaarheid van de toelichting

De in de voorhangprocedure door de Tweede en de Eerste Kamer gestelde vragen en de antwoorden daarop van de Minister voor Medische Zorg zijn omvangrijk. De toelichting gaat daar echter slechts summier op in. (zie noot 14) Een systematisch verslag van de naar thema gegroepeerde vragen en de beantwoording daarvan ontbreekt daarin vooralsnog.

Uit het oogpunt van de zelfstandige leesbaarheid van de toelichting adviseert de Afdeling in de toelichting op gestructureerde wijze verslag te doen van de voorhangprocedure en daarbij naar voren te brengen tot welke wijzigingen in de tekst van de ontwerpregeling dan wel de nota van toelichting deze heeft geleid. Daarbij merkt de Afdeling op dat vaker op dezelfde summiere wijze is omgegaan met de reacties uitgebracht naar aanleiding van de voorhangprocedure. (zie noot 15)

De Afdeling beveelt aan de toelichting op dit punt aan te vullen.

De Afdeling advisering van de Raad van State heeft een aantal opmerkingen bij het ontwerpbesluit en adviseert daarmee rekening te houden voordat een besluit wordt genomen.

De vice-president van de Raad van State

Nader rapport (reactie op het advies) van 16 mei 2019

2.    Praktijkervaring ten aanzien van voorbehouden handelingen

De Wet BIG kent als uitgangspunt dat inschrijving in één van de registers geschiedt op basis van scholing. Indien een beroepsbeoefenaar is ingeschreven in het register, is hij in beginsel bevoegd tot het verrichten van voorbehouden handelingen die in de wet zijn toegewezen aan die categorie van beroepsbeoefenaren. Dat een beroepsbeoefenaar bevoegd is, wil niet zeggen dat hij ook bekwaam is voorbehouden handelingen te verrichten. De Wet BIG regelt in artikel 35a dat een beroepsbeoefenaar niet van zijn bevoegdheid tot het verrichten van voorbehouden handelingen gebruik maakt, als hij niet óók bekwaam is.

Indien een geregistreerd-mondhygiënist op basis van scholing is ingeschreven in het BIG-register, is hij dus in beginsel bevoegd tot het verrichten van aan geregistreerd-mondhygiënisten toegewezen voorbehouden handelingen. De omstandigheid dat mondhygiënisten aan hen voorbehouden handelingen gedurende lange tijd niet hebben verricht, is overigens niet uniek voor de ‘geregistreerd-mondhygiënist’. Een dergelijke situatie kan zich ook voordoen bij andere beroepen, waarvoor reeds een register is ingesteld. Artsen kennen bijvoorbeeld veel aan hen voorbehouden handelingen. Zij zullen niet alle handelingen even vaak verrichten, sommige zelfs helemaal niet. Dat zal ertoe leiden dat die artsen zelfs na jaren praktiseren niet beschikken over de bekwaamheid om die handelingen ter verrichten. Die situatie is vergelijkbaar met een mondhygiënist die op het moment van afstuderen bekwaam was om primaire caviteiten te behandelen, maar die bekwaamheid in de loop der jaren heeft verloren. Indien een dergelijke situatie zich voordoet verzet artikel 35a, eerste lid Wet BIG zich ertegen dat een mondhygiënist van zijn bevoegdheden gebruik maakt omdat hij redelijkerwijs niet over de bekwaamheid beschikt die vereist is voor het behoorlijk behandelen van een primaire caviteit, het maken van een röntgenfoto of het toedienen van een injectie. Alvorens hij dan zijn bevoegdheden kan uitoefenen, zal hij zich eerst dienen te bekwamen om zijn kennis en vaardigheden op het juiste niveau terug te brengen. Dat kan door de samenwerking te zoeken met een ervaren collega of een tandarts, maar ook door scholing te volgen. Mede met het oog op dit soort situaties is in Wet BIG kortgeleden artikel 36b, eerste lid in de Wet BIG opgenomen waardoor ook bij experimenten in een tijdelijke registratie kan worden voorzien, waarmee ook een volledige tuchtrechtelijke toetsing mogelijk werd gemaakt. Een dergelijke toetsing kan er, net als bij een op grond van artikel 3 Wet BIG ingesteld register toe leiden dat ook in een experiment een beroepsbeoefenaar uit een tijdelijk register wordt doorgehaald. Die doorhaling wordt gehandhaafd indien het tijdelijk register wordt omgezet in een permanent register (artikel 3 wet BIG).

Het advies het ontwerpbesluit aan te passen door praktijkervaring als registratievoorwaarde op te nemen, zal daarom niet worden gevolgd. De opmerkingen van de Afdeling geven wel aanleiding een op de mondhygiënisten toegespitste uitleg over het bekwaamheidsvereiste in de nota van toelichting op te nemen. Die uitleg is terug te lezen aan het slot van de paragraaf ‘Voorbehouden handelingen ‘ van de nota van toelichting.

3.    Samenwerkingsafspraken

Het advies van de Afdeling om in de nota van toelichting aan te geven hoe, zoals de motie Van den Berg vraagt, zal worden gewaarborgd dat samenwerkingsafspraken tussen mondhygiënisten en tandartsen zullen worden gemaakt, zal worden gevolgd. In de paragraaf ‘De voorhang’ van de nota van toelichting is een onderdeel opgenomen over de vereiste samenwerking met de tandartsen.

4.    Geregistreerd-mondhygiënist als beschermde beroepstitel (artikel 3 van de Wet BIG)

Het advies van de Afdeling om nu reeds een afweging te maken over de wenselijkheid van de opname van de ‘geregistreerd-mondhygiënisten’ in de Wet BIG op grond van de daarvoor gehanteerde beleidsuitgangspunten, zal worden gevolgd. Die afweging is opgenomen in het onderdeel ‘Verschil mondhygiënist en geregistreerd-mondhygiënist" van de paragraaf ‘Experiment met de ‘geregistreerd-mondhygiënist’ van de nota van toelichting.

5.    Zelfstandige leesbaarheid van de toelichting

Aan de aanbeveling van de Afdeling om in de nota van toelichting op gestructureerde wijze verslag te doen van de voorhangprocedure en daarbij aan te geven tot welke wijzigingen in het ontwerpbesluit  dan wel de nota van toelichting dat heeft geleid, is gevolg gegeven. Dat heeft geleid tot aanpassingen in de paragraaf ‘De voorhang’.

Van de gelegenheid is gebruik gemaakt enkele redactionele aanpassingen in de nota van toelichting te doen en een correctie te maken in de berekening van de regeldruk.

Ik moge U, hierbij het ontwerp-besluit en de gewijzigde nota van toelichting doen toekomen en U verzoeken overeenkomstig dit ontwerp te besluiten.

De Minister voor Medische Zorg

Voetnoten

(1)    Nota van toelichting, kopje "Achtergrond", slot. Sinds 1 december 1997 zijn mondhygiënisten functioneel zelfstandig bevoegd tot het toepassen van lokale anesthesie door het geven van een injectie. Sinds 24 mei 2006 zijn zij functioneel zelfstandig bevoegd tot het behandelen van primaire caviteiten door middel van preparatie ten behoeve van restauratie met plastische vulmaterialen (artikel 4 van het Besluit functionele zelfstandigheid).

(2)    Zie de nota van toelichting, kopje "Achtergrond".

(3)    Nota van toelichting, kopje "Achtergrond" en "Taakherschikking".

(4)    Nota van toelichting, kopje "Taakherschikking" met verwijzing naar onder andere het Groningse onderzoek hierover uit 2012.

(5)    Kamerstukken II 2018/19, 32620, nr. 217, p. 14.

(6)    In het ontwerpbesluit worden weliswaar eisen gesteld aan de bekwaamheid van de mondhygiënisten voordat ze in het tijdelijk register kunnen worden ingeschreven (het voorgestelde artikel 5 en 6), maar deze hebben slechts betrekking op de inrichting van de opleiding zelf en niet op de vraag of de in het verleden, tijdens de opleiding opgedane kennis nog altijd qua theorie en praktijk op pijl is.

(7)    Nota van toelichting, kopje "Voorbehouden handelingen".

(8)    Kamerstukken II 2018/19, 32620, nr. 217.

(9)    Kamerstukken II 2018/19, 32620, nr. 218.

(10)    Zie Kamerstukken II 2018/19, 32620, nr. 217, p. 9-10, 28.

(11)    Stb. 2017, 374.

(12)    Kamerstukken II 2018/19, 35045, nr. 2.

(13)    Kamerstukken II 2014/15, 29282, nr. 211.

(14)    Nota van toelichting, kopje "De voorhang".

(15)    Zie bijvoorbeeld het Besluit openbaarmaking toezicht-en uitvoeringsgegevens Gezondheidswet en Jeugdwet (advies van 28 november 2018, W13.18.0359/III), Wijziging Lijst I en Lijst II van de Opiumwet (advies van 3 maart 2017, W13.17.0031/III), Besluit publieke gezondheid vanwege het vaccinatieprogramma en het bevolkingsonderzoek (advies van 18 oktober 2017, W13.17.0329/III).