Voorstel van wet houdende verlenging en wijziging van de Tijdelijke wet ambulancezorg, met memorie van toelichting.

Bij Kabinetsmissive van 14 juli 2016, no.2016001304, heeft Uwe Majesteit, op voordracht van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, bij de Afdeling advisering van de Raad van State ter overweging aanhangig gemaakt het voorstel van wet houdende verlenging en wijziging van de Tijdelijke wet ambulancezorg, met memorie van toelichting.

Met het wetsvoorstel wordt beoogd de Tijdelijke wet ambulancezorg (Twaz) met twee jaar te verlengen en de definitie van ambulancezorg te verduidelijken.

De Afdeling advisering van de Raad van State heeft opmerkingen over het voorstel die van dien aard zijn dat zij adviseert het voorstel niet aan de Tweede Kamer te zenden dan nadat daarmee rekening is gehouden. In de toelichting dient een reële inschatting te worden gemaakt of in 2020 daadwerkelijk een definitief stelsel voor de ambulancezorg tot stand zal zijn gebracht. Daarbij dient op de verhouding van het voorstel tot het Europees recht te worden ingegaan en dient de belemmering van het vrij verkeer van vestiging en diensten, die het voorstel oplevert, van een inhoudelijk gemotiveerde rechtvaardiging te worden voorzien. Zo nodig dient de Twaz voor een langere termijn te worden verlengd.

1. Inleiding
De Twaz regelt de organisatie van de ambulancezorg. Deze wet is op 1 januari 2013 in werking getreden en zal 1 januari 2018 komen te vervallen. (zie noot 1)
Zonder wettelijke ordening zouden de verantwoordelijkheden van de Regionale Ambulancevoorzieningen (RAV’en) voor de meldkamer en de ambulancezorg vervallen. (zie noot 2)

In de Twaz is gekozen voor één aanbieder per veiligheidsregio en daarmee voor één aanspreekpunt per regio voor het aandeel van de ambulancezorg in de rampenbestrijding en crisisbeheersing. (zie noot 3) Daarbij zijn bestaande vergunninghouders aangewezen. De Twaz bevat in die zin een marktbeperkende maatregel.
In de toelichting bij de Twaz is daarom ingegaan op de belemmering van het vrije verkeer van vestiging en dienstverlening en andere Europeesrechtelijke aspecten. (zie noot 4) De regering achtte de maatregel noodzakelijk en geschikt omdat ambulancediensten een onderdeel van de keten van acute zorg zijn en zij altijd beschikbaar moeten zijn. Ten slotte merkte de regering op dat de Twaz proportioneel is en niet verder gaat dan nodig is voor het bereiken van het doel. (zie noot 5)

De Twaz is een tijdelijke wet (voor de duur van vijf jaar) omdat de beperking voor nieuwkomers, gelet op de rechtvaardiging ervan in de context van het Europees recht, niet langer mag duren dan strikt noodzakelijk is. Bedoeld was dat in die periode duidelijk zou worden hoe de ontwikkelingen op het terrein van de meldkamers en de acute zorg zich verder zouden uitkristalliseren. Aangekondigd werd dat twee jaar na inwerkingtreding evaluatie van de Twaz zou volgen. Daarbij zou worden onderzocht of de implementatie van de Twaz zou hebben geleid tot kwaliteits- en doelmatigheidsverbetering. Specifiek zou daarbij worden gekeken naar de gevolgen van de schaalvergroting en de werking van de "benchmark". Ook zou worden ingegaan op de toekomst van de ambulancezorg. De minister achtte voor de implementatie van het resultaat naar verwachting nog twee jaar nodig, aldus de toelichting bij de Twaz. (zie noot 6)

2. Motivering verlenging en verwachting nieuw stelsel

a. Reële termijn definitief stelsel
De in de toelichting bij de Twaz uitgesproken verwachting dat op 1 januari 2018 een nieuw stelsel voor de ambulancezorg in werking zou kunnen treden is blijkens de toelichting bij het voorliggende voorstel tot verlenging van de Twaz niet uitgekomen. Kennelijk acht de regering het thans nog niet verantwoord om de taken en verantwoordelijkheden van de ambulancezorg definitief vorm te geven. Blijkens de toelichting bestaat er nog onvoldoende duidelijkheid omtrent ontwikkelingen rond concentratie en specialisatie van acute en electieve zorg, samenwerkingsvormen tussen verschillende partners in de acute keten en de rol van zorgverzekeraars ten aanzien van die acute keten. Ook is er nog geen uitsluitsel over de gevolgen van de introductie van de Landelijke Meldkamerorganisatie voor de verantwoordelijkheden van de RAV’en binnen de meldkamers. (zie noot 7) Dat zijn de redenen dat de Twaz met twee jaar wordt verlengd.
Daarmee duurt de belemmering van het vrij verkeer van vestiging en diensten onverminderd voort. De toelichting onderkent dit en merkt op dat het vanuit het oogpunt van vrij verkeer en mededinging onwenselijk is om toetreding door andere organisaties nog langer dan noodzakelijk te beperken en dat daarom de verlenging van de Twaz tot een minimum wordt beperkt. (zie noot 8)

Nu het voorstel een voortzetting van de belemmering van het vrij verkeer betekent, is van belang dat een reële inschatting bestaat van de termijn waarop wèl voldoende duidelijkheid zal bestaan over de inrichting van de keten van de acute zorg en dat de voorgestelde verlenging daarop aansluit. (zie noot 9)
Uit de toelichting kan niet worden opgemaakt dat een verlenging met twee jaar voldoende is en derhalve op 1 januari 2020 daadwerkelijk een nieuw stelsel voor ambulancezorg in werking zal kunnen treden. In dat kader mist de Afdeling een concretisering van de in de toelichting genoemde onzekerheden die verlenging van de Twaz kennelijk noodzakelijk maken. (zie noot 10) Een heldere beschrijving van de problemen in dat verband kan bijdragen aan de rechtvaardiging van de belemmering van het vrij verkeer (zie hierna punt b) en inzicht verschaffen of de voorgestelde verlenging van de Twaz met twee jaar in redelijkheid verantwoord kan worden geacht.
In dit licht bevreemdt het bovendien dat de in de toelichting bij de Twaz aangekondigde evaluatie van die wet niet heeft plaatsgevonden. (zie noot 11) Weliswaar is door de Nederlandse Zorgautoriteit een marktscan uitgevoerd maar deze kan niet worden gekwalificeerd als evaluatie van de Twaz. (zie noot 12)

b. Toetsing aan Europees recht
Het verlengen van de periode, waardoor toetreding tot de markt door andere partijen nog verder in tijd wordt beperkt, vereist een zelfstandige rechtvaardiging. Het enkele argument dat de eerder beoogde termijn niet is gehaald is daartoe ontoereikend. De bezwaren van Europeesrechtelijke aard die de Afdeling reeds tegen de Twaz heeft ingebracht spelen onverminderd een rol bij de verlenging van die wet. (zie noot 13)
Ondanks het feit dat de toelichting onderkent dat het voorstel - als gevolg van de verlenging van de aanwijzing - een voortduring van de belemmering van het vrij verkeer betekent, ontbreekt die noodzakelijke zelfstandige rechtvaardiging. Ook blijkt uit de toelichting niet dat toetsing aan het Europeesrechtelijke vereiste van proportionaliteit heeft plaatsgevonden.

c. Conclusie
Door de Twaz te verlengen duurt de belemmering van het vrij verkeer van vestiging en diensten op de markt van ambulancezorg onverminderd voort. Uit de toelichting wordt niet duidelijk met hoeveel zekerheid kan worden gesteld dat de onzekerheden die nu tot verlenging van de Twaz noodzaken op 1 januari 2020 zullen zijn weggenomen of dat daar langere tijd voor nodig is. De toelichting gaat daar niet inhoudelijk op in. Ook wordt niet duidelijk hoe deze belemmering van het vrij verkeer gerechtvaardigd zou kunnen worden.

Om te voorkomen dat na afloop van de beoogde twee jaar opnieuw tot verlenging moet worden overgegaan en om te voorkomen dat de verlenging van de Twaz wordt beschouwd als een ongerechtvaardigde belemmering van het vrij verkeer, is het belang van een inhoudelijke rechtvaardiging van die belemmering nog klemmender dan deze al was. Daarbij merkt de Afdeling op dat het slechts uitspreken van de verwachting dat een definitieve ordeningswet op 1 januari 2020 tot stand zal zijn gebracht, in dat verband onvoldoende is.

De Afdeling adviseert in de toelichting overtuigend te onderbouwen dat de verwachting dat de wetgever tijdig voldoende duidelijkheid over de ontwikkelingen zal hebben om de ambulancezorg vanaf 2020 definitief in te richten reëel is. Voorts adviseert zij in de toelichting op de verhouding van het voorstel tot het Europees recht in te gaan en de rechtvaardiging van de belemmering van het vrij verkeer inhoudelijk te motiveren. Indien de duidelijkheid omtrent een reële termijn niet kan worden gegeven adviseert zij de Twaz voor een langere termijn te verlengen, te weten tot het moment waarop met zekerheid kan worden gesteld dat een nieuw stelsel voor ambulancezorg in werking kan treden.

3. Spoedprocedure Wet raadgevend referendum
In artikel II wordt de mogelijkheid gecreëerd om de spoedprocedure uit artikel 12 van de Wet raadgevend referendum (Wrr) toe te passen.
De toelichting stelt dat zonder gebruikmaking van deze mogelijkheid de situatie zou kunnen ontstaan dat door de toepassing van de artikelen 8 en 9 van de Wrr onderhavige wijzigingswet niet voor 1 januari 2018 in werking treedt. Omdat artikel 20 bepaalt dat de Twaz op 1 januari 2018 vervalt, zou op dat moment niet meer zijn voorzien in een wettelijke ordening van de ambulancezorg in Nederland. Dit zou dusdanig aanmerkelijk ongewenste publieke nadelen doen ontstaan dat dit hoe dan ook moet worden voorkomen.

Uitgangspunt van de Wrr is dat een wet niet in werking treedt voordat een referendum is gehouden of de gelegenheid is geweest om een inleidend verzoek daartoe in te dienen. Daarvan kan slechts worden afgeweken als een wet dermate spoedeisend is dat zij onmiddellijk in werking moet treden. Indien de wetgever daarvoor te lichtvaardig zou kiezen, zou dat het karakter van de Wrr als algemene wet aantasten.

De Afdeling merkt op dat beoogd wordt af te wijken van de Wrr in een context waarin een wijziging in werking gaat treden op een vooralsnog onbekend moment, te weten met ingang van de dag na datum van uitgifte van het Staatsblad waarin zij wordt geplaatst.

De reden voor toepassing van artikel l2 Wrr zal, blijkens de toelichting op de Wrr (zie noot 14) geen andere kunnen zijn dan dat de wet dermate spoedeisend is dat afgeweken moet worden van de algemene inwerkingtredingsprocedure uit de artikelen 8 en 9. (zie noot 15) Het voor de zekerheid opnemen van een bepaling die artikel 12 van toepassing verklaart, voor het geval toepassing er van in de loop van de parlementaire behandeling wenselijk lijkt, voldoet niet aan dit uitgangspunt.

De Afdeling adviseert dragend te motiveren waarom de spoedprocedure mogelijk wordt gemaakt en bij gebreke van een dergelijke motivering de mogelijkheid om de spoedprocedure te volgen te schrappen.

De Afdeling advisering van de Raad van State geeft U in overweging het voorstel van wet niet te zenden aan de Tweede Kamer der Staten-Generaal dan nadat met het vorenstaande rekening zal zijn gehouden.

De vice-president van de Raad van State

---

Nader rapport (reactie op het advies) van 24 november 2016

1. Motivering verlenging en verwachting nieuw stelsel
De Afdeling advisering van de Raad van State maakt enkele opmerkingen over de motivering van de verlenging van de Tijdelijke wet ambulancezorg (hierna: Twaz). Allereerst hecht de Afdeling belang aan een overtuigende onderbouwing vanaf welke datum de definitieve ordening van de ambulancezorg van kracht kan worden. De Afdeling is van mening dat de Twaz zo nodig met een langere termijn verlengd zou moeten worden. Daarnaast mist de Afdeling een zelfstandige rechtvaardiging van de belemmering van het vrij verkeer als gevolg van de verlenging van de wet. Daarbij dient volgens de Afdeling ook een nadere toetsing plaats te vinden aan het Europeesrechtelijke vereiste van proportionaliteit.

Naar aanleiding van deze opmerkingen zijn in de memorie van toelichting verduidelijkingen opgenomen. In paragraaf 2 is uitgebreid onderbouwd waarom ik ervan uitga dat een definitieve ordening van de ambulancezorg vanaf 2020 kan ingaan. In 2017 komt de benodigde duidelijkheid over de inrichting van de acute zorgketen en over de landelijke meldkamerorganisatie. Op basis hiervan verwacht ik dat een volgend kabinet in het najaar van 2017 zal kunnen besluiten over het wetsvoorstel voor de definitieve ordening van de ambulancezorg.

Verder is in paragraaf 4 een zelfstandige rechtvaardiging opgenomen van de belemmering van het vrij verkeer als gevolg van de verlenging van de wet.

2. Spoedprocedure Wet raadgevend referendum
Verder merkt de Afdeling op dat de voorgestelde toepassing van de spoedprocedure uit de Wet raadgevend referendum beter gemotiveerd zou moeten worden en bij gebreke daarvan de spoedprocedure zou moeten worden geschrapt. De Afdeling wijst er in dat verband op dat de reden voor toepassing van artikel l2 van de Wet raadgevend referendum geen andere mag zijn dan dat de wet dermate spoedeisend is dat afgeweken moet worden van de algemene inwerkingtredingprocedure uit de artikelen 8 en 9 van die wet. Het voor de zekerheid opnemen van een bepaling die artikel 12 van toepassing verklaart, voor het geval toepassing ervan in de loop van de parlementaire behandeling wenselijk lijkt, zou zich volgens de Afdeling hiermee niet verhouden.

Artikel 12 van de Wet raadgevend referendum bepaalt echter dat een inwerkingtreding in afwijking van de artikelen 8 en 9 enkel mogelijk is - naast de voorwaarde dat de inwerkingtreding geen uitstel kan vergen - indien dat wordt geregeld in de betreffende wet onder verwijzing naar artikel 12. Indien afwijking van de artikelen 8 en 9 nodig is, dient in de inwerkingtredingbepaling te worden verwezen naar artikel 12. Daaraan wil ik vasthouden. Wel is de inwerkingtredingbepaling aangepast. Die aanpassing houdt in dat de afwijkingsmogelijkheid van artikel 12 alleen zal worden toegepast indien dat noodzakelijk is.

3. Overig
Van de gelegenheid is gebruik gemaakt om de artikelsgewijze toelichting bij artikel I, onderdelen A en B, iets te verbeteren.

Ik moge U verzoeken het hierbij gevoegde gewijzigde voorstel van wet en de gewijzigde memorie van toelichting aan de Tweede Kamer der Staten-Generaal te zenden.

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

---

(1) Artikel 20 Twaz.
(2) Artikel 4 Twaz.
(3) Hiermee werd de voorbereiding op en de aansturing en de coördinatie ten tijde van crisis en rampen vergemakkelijkt en de veiligheid bevorderd. De schaalvergroting betekende bovendien een verbetering van de kwaliteit door integratie van procedures, arbeid en middelen. Verder werden efficiencyvoordelen behaald (Kamerstukken II 2011/12, 32 854, nr. 3, blz. 5).
(4) Aandacht is besteed aan de vereisten voor een DAEB en het niet goede kunnen scheiden van de acute en planbare ambulancezorg (Kamerstukken II 2010/11, 32 854, nr. 3, blz. 5-10).
(5) Kamerstukken II 2010/11, 32 854, nr. 3, blz. 9.
(6) Kamerstukken II 2010/11, 32 854, mr. 3, blz. 12.
(7) Toelichting paragraaf 2.
(8) Toelichting, paragraaf 4.
(9) Verwezen kan worden naar de reactie van Zorgverzekeraars Nederland op het conceptwetsvoorstel. Daarin wordt betwijfeld of problemen op korte termijn wel zijn opgelost.
(10) Toelichting, paragrafen 1 en 2.
(11) Kamerstukken II 2011/12, 32 854, nr. 3, blz. 1 en 12.
(12) Beleidsbrief marktscan ambulancezorg van de Nza d.d. 17 januari 2014, kenmerk 99432-71408.
(13) Zie het advies van de Afdeling advisering van de Raad van State van 8 juni 2011 over de Twaz (W13.11.0148/III).
(14) Kamerstukken II 2005/06, 30 372, nr. 3, paragraaf 8.3.2.
(15) Deze normale procedure houdt in dat het tijdstip van inwerkingtreding van een wet waarover een referendum kan worden gehouden, niet eerder wordt gesteld dan acht weken na de mededeling van de minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties over de bekrachtiging van die wet. Deze mededeling wordt binnen een week na die bekrachtiging geplaatst in de Staatscourant.

---

Gehele tekst ontwerpregeling met toelichting