Ontwerpbesluit met nota van toelichting houdende hernieuwde vaststelling van de aard, inhoud en omvang van de zorg waarop aanspraak bestaat ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten en wijziging van andere besluiten in verband daarmee (Besluit zorgaanspraken AWBZ).

Bij Kabinetsmissive van 5 juli 2002, no.02.003163, heeft Uwe Majesteit, op voordracht van de Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, mede namens de Staatssecretaris van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, J.F. Hoogervorst, bij de Raad van State ter overweging aanhangig gemaakt het ontwerpbesluit met nota van toelichting houdende hernieuwde vaststelling van de aard, inhoud en omvang van de zorg waarop aanspraak bestaat ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten en wijziging van andere besluiten in verband daarmee (Besluit zorgaanspraken AWBZ).

Het voorgestelde ontwerpbesluit heeft betrekking op de natura-aanspraken vanwege de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) en heeft tot doel de (natura-)aanspraken te flexibiliseren, zodanig dat ook mensen die niet kunnen of willen kiezen voor een persoonsgebonden budget (hierna: pgb), een zorgpakket kunnen samenstellen dat aansluit bij hun behoeften (zie noot 1). Hiertoe ondergaat het natura-systeem een herinrichting door het invoeren van aanspraken op zorg in termen van zeven functies en bekostiging op basis van die functies, die getarifeerd worden. Een regionaal indicatieorgaan (hierna: RIO) bepaalt op welke functies een cliënt aanspraak maakt. Aanbieders kunnen uit de functies zelf de gevraagde producten samenstellen. Omdat de inzet van zorgaanbieders zo flexibeler en ruimer kan worden, is een subdoel van het ontwerpbesluit het verkorten van de wachtlijsten (zie noot 2).
De Raad van State betwijfelt of met het instrumentarium dat in het ontwerpbesluit is neergelegd, het beoogde doel van vraagsturing kan worden bereikt, gegeven het ontbreken van zicht op de noodzakelijke voorwaarden waaraan voldaan moet zijn om verantwoord te kunnen toegroeien naar een meer op vraagsturing georiënteerd systeem. Zo is niet duidelijk welke waarborgen zijn opgenomen om een voldoende zorgaanbod te mogen verwachten. Er rijzen vragen over de financiële gevolgen van het ontwerpbesluit. Niet duidelijk is hoe dit voorstel zich verhoudt tot het geheel van regelgeving inzake de AWBZ en verwante gebieden. Evenmin wordt voldoende duidelijk op grond waarvan de regering verwacht dat de formulering van de zorgaanspraken in zeven functies daadwerkelijk zal leiden tot de beoogde flexibiliteit van aanbieders en toename van keuzevrijheid voor verzekerden. Voorts blijven uitvoeringsaspecten op de korte en lange termijn onderbelicht.
Op grond van deze overwegingen is de Raad van oordeel dat over het ontwerpbesluit niet positief kan worden geadviseerd. Hij licht die conclusie in het navolgende toe.

1. Dit ontwerpbesluit is onderdeel van een breed moderniseringstraject van de AWBZ. De centrale doelstelling van de modernisering van de AWBZ is om het huidige aanbodgerichte systeem om te zetten in een vraaggericht systeem. Daarmee wordt onder andere beoogd om meer keuzevrijheid, meer keuzemogelijkheden en meer zeggenschap voor de verzekerde te bereiken. Door de AWBZ-aanspraken in zeven functies onder te brengen, wordt de verzekerde geacht zelf te kunnen beslissen over de wijze waarop in zijn, door het indicatieorgaan vastgestelde, zorgbehoefte kan worden voorzien.

De huidige contracteerplicht tussen zorgverzekeraars en instellingen blijft voorlopig gehandhaafd. Zodra zich (na een aantal jaren) een serieus concurrentieel aanbod heeft ontwikkeld, is het de bedoeling deze contracteerplicht af te schaffen. Dit betekent dat de vraagsturing zich voorlopig in de AWBZ niet kan voordoen. Toch wordt ook op de korte termijn meer keuzevrijheid voor de verzekerde beoogd, door deze zelf een zorgpakket te laten samenstellen op basis van de door het indicatieorgaan toegekende zorgaanspraken.

De Raad wijst in dit verband op de capaciteitsproblemen die zich in de zorgsector al geruime tijd voordoen. De Raad ziet niet hoe met een functiegerichte benadering van de aanspraken het tekort aan capaciteit wordt opgelost. Dan rijst de vraag of de verzekerden hierdoor daadwerkelijk meer keuzevrijheid zullen kunnen krijgen. Het lijkt niet reëel te verwachten dat, anders dan nu, alle in functies omschreven geïndiceerde zorg wel kan worden geleverd en hier zelfs een mogelijkheid tot kiezen uit het beschikbare aanbod zal bestaan. Daarbij is het ook de vraag of de markt zich op termijn wel zodanig zal ontwikkelen dat voor alle zorgvragen aanbod zal (blijven) bestaan. Zo wordt het bijvoorbeeld mogelijk om zorg die voorheen uitsluitend intramuraal plaatsvond, nu ook extramuraal aan te bieden. Als voorbeeld kan dienen de verpleging die in een verpleeghuis plaatsvindt. De zorgaanbieder zal, als dit financieel aantrekkelijk is, de functie verpleging ook extramuraal gaan aanbieden. Dit zal dan wellicht ten koste gaan van de zorg die in het verpleeghuis gegeven zal worden. Het ontwerpbesluit, zoals dat thans voorligt, geeft onvoldoende zicht op het totstandkomen van een samenhangend en voldoende zorgaanbod.

De Raad heeft daarom twijfel over de haalbaarheid van de beoogde vraagsturing in de praktijk, althans op dit moment.

2. De bedoeling van het ontwerpbesluit om het zorgaanbod niet langer van overheidswege maar door de vraag te laten sturen, brengt ook een financieel probleem met zich. In de toelichting op het ontwerpbesluit ontbreekt een financieel overzicht. Er wordt slechts opgemerkt dat door de omschrijvingen van de functies voldaan wordt aan het uitgangspunt dat bij de overgang van aanbodgestuurde naar functiegerichte aanspraken geen verruiming of beperking van het pakket plaatsvindt (zie noot 3). Volgens het College Tarieven Gezondheidszorg (CTG) zal de functiegerichte systematiek kunnen leiden tot een toenemende vraag naar (duurdere) zorg en dus tot kostenstijging, aangezien een mechanisme voor kostenbeheersing ontbreekt (zie noot 4). Nu de opzet van het ontwerpbesluit is dat alle geïndiceerde en geleverde AWBZ-zorg wordt betaald, komt het ontwerpbesluit met betrekking tot de financiering ervan in feite neer op een openeinderegeling. Ook meent het CTG dat tarifering op het globaler niveau van de functies betekent dat concessies worden gedaan aan de kostenconformiteit van het tarief. Het CTG verwacht alleen al in de thuiszorg een kostenstijging van ongeveer €300 miljoen bij gelijkblijvend zorgvolume (zie noot 5). Het CTG acht voor de bekostiging een meer gedifferentieerde productbenadering daarom noodzakelijk.

Het is de Raad niet duidelijk wat de financiële gevolgen van het ontwerpbesluit zullen zijn, maar hij acht het aannemelijk dat de totale kosten van de AWBZ zullen stijgen als alle geïndiceerde zorgaanspraken worden geclaimd en dat de kostenconformiteit van het tarief onzekerder wordt, hetgeen vervolgens tot premiestijging zal leiden. De Raad vindt dat de kritische opmerkingen van het CTG over de financiële aspecten van het ontwerpbesluit onvoldoende weerlegd zijn. Hij acht een expliciete financiële onderbouwing van het ontwerpbesluit daarom noodzakelijk.

3. De introductie van functiegerichte aanspraken is één van de vele trajecten in het kader van de modernisering van de AWBZ en op aanverwante gebieden in de gezondheidszorg (zie noot 6). De betrokken instanties, te weten de indicatieorganen, zorgkantoren en zorgaanbieders, hebben recent blijk gegeven van hun behoefte aan verduidelijking van de samenhang tussen deze verschillende trajecten en de fasering daarvan (zie noot 7). Hierbij speelt vooral de uitvoerbaarheid in verband met de belasting van deze instanties een rol.

Een goede afstemming van het traject modernisering AWBZ en het traject van de Wet Exploitatie Zorginstellingen (WEZ), waar het beleidskader voorshands is opgezet per categorie zorg, is daarvoor noodzakelijk (zie noot 8).

In juli jl. heeft de toenmalige Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport de stand van zaken in enkele trajecten geschetst (zie noot 9). Zij was van mening dat de bekostigingssystematiek in de gehandicaptenzorg zou kunnen worden gecombineerd met de bekostiging van de zorg in natura, maar liet zich bijvoorbeeld niet uit over de GGZ-sector of de WEZ. Ook in de toelichting op het ontwerpbesluit is de samenhang met andere trajecten niet belicht.

De Raad concludeert dat de samenhang van dit ontwerpbesluit met andere ontwikkelingen in het kader van de modernisering AWBZ en overige noodzakelijke wijzigingen in aanverwante regelgeving, vragen oproept. Het ontwerpbesluit biedt geen zicht op de totstandkoming van een voldoende samenhangend stelsel van maatregelen op dit gebied.

4. De omschrijving van de AWBZ-aanspraken in de zeven functies is niet onomstreden. Zowel het CTG als het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) noemen als voordeel dat de sectoroverstijgende omschrijving van de aanspraken in zeven functies maximale flexibiliteit biedt. Als nadeel noemt het CVZ dat het maar beperkt houvast biedt, en adviseert het de toelichting op de aanspraken te verbeteren zodat deze voldoende onderscheidend zijn. Het CTG meent dat het beperkt aantal nieuwe functies voor het grote scala aan producten problemen oplevert en dat tarifering op een globaler niveau kan betekenen dat concessies worden gedaan aan de te leveren/geleverde prestatie en transparantie van de zorg (zie noot 10). In de toelichting wordt over dit punt opgemerkt dat al sinds de invoering van de AWBZ niet precies te lezen is wat voor een verzekerde door een instelling wordt gedaan, maar dat dit nader uitgewerkt wordt in tariefbeschikkingen, overeenkomsten tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders, circulaires en andere informatiebronnen. "Dit zal met de functiegerichte omschrijvingen niet veranderen", aldus de toelichting (zie noot 11). Uit deze reactie begrijpt de Raad dat ervan uitgegaan wordt dat een specifieke uitwerking van functies zal plaatsvinden. Dit doet de vraag rijzen of er uiteindelijk wel zoveel zal veranderen ten opzichte van de huidige situatie, waarin de zorgproducten zijn ingevuld en gedefinieerd. De Raad vraagt zich vervolgens af of de vereiste nadere uitwerking van de functies niet ten koste zal gaan van de vrijheid van de verzekerde om zelf te beslissen op welke manier het beste in zijn zorgbehoefte kan worden voorzien; op dit punt verschaft het ontwerpbesluit geen duidelijkheid.

5. Het streven is om het ontwerpbesluit per 1 januari 2003 in werking te laten treden. Het CVZ noemt het tijdspad voor de invoering zeer krap, en het ook CTG benadrukt het belang van een zorgvuldige besluitvorming en invoering bij een zo fundamentele verandering van de positie en werkwijze van betrokkenen.

Uit de uitvoeringstoets van beide instanties blijkt dat op een flink aantal uitvoeringskwesties nog geen antwoord kon worden gegeven, omdat de benodigde informatie nog niet beschikbaar was.

Implementatie van het ontwerpbesluit op korte termijn zal erg moeilijk, zo niet onmogelijk, zijn, omdat er onduidelijkheid bestaat over een aantal aspecten die bij de overgang naar functiegerichte aanspraken meteen aan de orde zullen zijn.

Zo is het de bedoeling bij de indicatiestelling de functies in te delen in klassen, die bepalen op welke omvang van de desbetreffende functie een verzekerde aanspraak kan maken. De definitieve klassenindeling is nog niet vastgesteld. Na vaststelling moet deze indeling worden getest en eventueel aangepast. Onduidelijk is wie hiermee belast wordt.

Bepaling van het tarief vindt plaats per functie, maar deze tarieven staan nog niet vast. Bovendien vindt het CTG het wenselijk om, met het oog op de tarifering, binnen de functies een nadere differentiëring aan te brengen. Onbekend is of dit advies gevolgd wordt en of de tarifering wordt uitgebreid naar de klassen. Het CTG meldt bovendien dat voor een aantal huidige producten nog niet duidelijk is of en zo ja onder welke functie zij moeten vallen.

Bij de functies en klassen hoort een omslagpunt, aangezien geldt dat hoe frequenter en diverser de zorg, hoe goedkoper het wordt om deze niet thuis maar geclusterd in een instelling te leveren. In de keuze van zo'n omslagpunt ligt besloten in hoeverre ondoelmatigheid geaccepteerd wordt ten gunste van de keuzevrijheid van een verzekerde. Deze omslagpunten, die naast een financiële ook een politieke beslissing vergen, zijn nog niet gedefinieerd.

Een conversietabel, die het mogelijk moet maken om een verbinding te leggen tussen de nieuwe, functionele aanspraken, indicaties en toelatingen enerzijds, en de huidige producten anderzijds, is nog niet gereed. Bovendien is onduidelijk of de zorgaanbieder, de verzekerde, het RIO of het zorgkantoor deze tabel moet toepassen.

Het CTG vreest dat de indicatieorganen te zwaar belast zullen worden. Zij moeten de indicaties voortaan in functies formuleren en vooral bij meervoudige functies en combinaties van functies wordt dit ingewikkeld. Verder zal door de behoefte aan herindicatie een permanente druk op indicatieorganen ontstaan.

Het CVZ geeft een hele opsomming van de werkzaamheden die uit de verschillende AWBZ-trajecten voor de zorgkantoren voortvloeien en voegt daaraan toe dat dit "de grenzen van wat redelijkerwijs van hen gevraagd kan worden begint te overschrijden" (zie noot 12). Dit heeft deels te maken met het feit dat voor nog onbepaalde tijd twee registratiesystemen naast elkaar zullen bestaan, omdat de indicatiestelling gebaseerd zal zijn op functies, en de betaling, in ieder geval in het jaar 2003 nog, op basis van geleverde producten zal plaatsvinden.

Het CVZ is niet in staat in de invoeringstoets de implicaties voor de uitvoering volledig te overzien, en geeft een overzicht van nog nader in te vullen aspecten, waaronder de volgende: het werkproces in verband met nieuwe contractering voor zorgkantoren is nog onduidelijk; onzeker is of er nog sprake zal zijn van uitkomsten van overleg (uvo's) en modelovereenkomsten en zo ja, dan moeten deze nog opgesteld worden; de consequenties voor de beheerskosten van de zorgkantoren zijn niet aan te geven, omdat die afhankelijk zijn van de besluitvorming over prioritering en fasering van de verschillende deeltrajecten. Vooralsnog wordt uitgegaan van extra beheerskosten bij de RIO's, zorgkantoren en aanbieders.

In de toelichting op het ontwerpbesluit wordt vrijwel geen aandacht besteed aan de problemen die zowel het CTG als het CVZ naar voren hebben gebracht.

Daarnaast is van belang dat het onderhavige ontwerpbesluit en de invoering van de nieuwe AWBZ-brede pgb-regeling parallel lopen en tegelijk moeten worden ingevoerd. De nieuwe pgb-regeling, en de daardoor noodzakelijke aanpassing van de Regeling subsidies AWBZ en Ziekenfondswet zijn nog niet gereed.

De Raad wil ook wijzen op de wijze waarop in het ontwerpbesluit het overgangsrecht ten aanzien van de toegekende aanspraken op basis van het Besluit zorgaanspraken bijzondere ziektekostenverzekering geregeld wordt. Er zullen twee soorten voorzieningen en aanspraken naast elkaar bestaan, die beide een verschillend bekostingssysteem hebben. Het is van belang het bestaan van deze situatie tot een vooraf vastgestelde periode te beperken, in verband met de al eerder genoemde administratieve lasten. Deze periode dient dan wel toereikend te zijn om alle "oude" indicaties te kunnen herindiceren, om te voorkomen dat verzekerden in de situatie komen te verkeren dat zij plotseling geen indicatie meer hebben en dus geen aanspraak meer op zorg kunnen maken.

Overigens is het de Raad niet duidelijk of een verzekerde, die tijdens de overgangssituatie onder twee bekostingingssystemen valt, te maken krijgt met twee eigenbijdragesystemen. Deze situatie dient in ieder geval te worden voorkomen.

Naast de geschetste problemen rond de implementatie op korte termijn, bestaat ook onduidelijkheid over cruciale zaken die later aan de orde zullen komen. Het betreft hier bijvoorbeeld de omzetting van de toelating van bestaande instellingen op het niveau van functies (zie noot 13). Het CTG noemt het uitzetten van een tijdpad voor de omzetting van de instellingsbudgetten "prematuur", omdat aan noodzakelijke randvoorwaarden nog niet is voldaan (zie noot 14).

Het CVZ wijst erop dat als de contracteerplicht te zijner tijd wordt losgelaten, de werking van de Mededingingswet bij de uitvoering van de AWBZ volledig tot uiting komt en dat de huidige constructie, waarbij de uitvoeringsorganen AWBZ zorgkantoren machtigen om namens hen medewerkerovereenkomsten te sluiten, naar verwachting als ongeoorloofde mededingingsafspraak zal gelden (zie noot 15). De uitvoeringsorganisatie zal dan moeten worden aangepast.

In de toelichting op het ontwerpbesluit wordt geen aandacht besteed aan deze aspecten betreffende de langere termijn.

De Raad constateert dat veel uitvoeringsaspecten nog onduidelijk zijn, en dat het onontkoombaar is dat implementatie op korte termijn tot problemen zal leiden. Daarnaast stelt de Raad vast dat een duidelijke visie op de (geschetste) problemen die later in het traject aan de orde zullen zijn, ontbreekt.

Hoewel het begrijpelijk is dat van tevoren niet àlle (uitvoerings)problemen kunnen worden voorzien en weggenomen, vindt de Raad het van groot belang dat voor de personen die op het voorgestelde Besluit zorgaanspraken AWBZ een beroep moeten doen, bij de uitvoering daarvan geen hiaten zullen vallen. Die zekerheid is nu niet te geven.

Vanwege de vérstrekkende gevolgen van dit ontwerpbesluit vindt de Raad dat het traject van de functiegerichte benadering pas in gang gezet kan worden nadat over de uitvoerbaarheid van de voorliggende regeling en daarbijbehorende regelingen voldoende duidelijkheid en zekerheid is verkregen, en een visie is ontwikkeld over de knelpunten die verderop in het traject verwacht kunnen worden.

6. Voor redactionele kanttekeningen verwijst het college naar de bij het advies behorende bijlage.

De Raad van State heeft mitsdien bezwaar tegen het ontwerpbesluit en geeft U in overweging thans niet dienovereenkomstig te besluiten.

De Vice-President van de Raad van State

---

Bijlage bij het advies van de Raad van State van 27 september 2002, no.W13.02.0280/III, met redactionele kanttekeningen die de Raad in overweging geeft.

Ontwerpbesluit

- Aanhef: "artikel 9a, eerste tot en met vierde lid" vervangen door: "artikel 9a, eerste en tweede lid", aangezien artikel 9a maar twee leden heeft.

- Artikel 2, tweede lid: de term "bij of krachtens" heeft in deze context van het ontwerpbesluit geen betekenis. Daarom kan worden volstaan met "bij", zoals overigens ook in het "oude" Besluit zorgaanspraken bijzondere ziektekostenverzekering (Bzbz) stond.

- Artikel 7, onder b: Volgens de nota van toelichting is begeleiding ook gericht op (het omgaan met) de gevolgen van een psychiatrische stoornis(zie noot 16). De zinsnede "somatische of psychogeriatrische aandoening" daarom vervangen door: somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening.

- Artikel 13, tweede lid: volgens de toelichting is dit artikel materieel gelijk aan artikel 9 van het Bzbz (zie noot 17). Echter, "korter dan dertig dagen" in het ontwerpbesluit komt niet overeen met "niet langer dan 30 dagen" in het Bzbz. Deze zinsnede aanpassen.

- Artikel 14, tweede lid, onder a en b: "hulp" is een nieuw woord in dit ontwerpbesluit. Dit woord vervangen door "zorg", zodat de terminologie consequent blijft.

- Artikel 14, tweede lid, onder c: "daarmee" vervangen door "met deze zorg" zodat de drie voorwaarden dezelfde opzet hebben.

- Artikel 25: Aan artikel 1 van het Besluit wachttijd bijzondere ziektekostenverzekering wordt een tweede lid toegevoegd, dat luidt: "Het eerste lid is niet van toepassing op een verzekerde met een psychiatrische aandoening." Een verzekerde met een psychiatrische aandoening kan revalidatiezorg behoeven, maar kan daar strikt genomen vanwege de formulering van het tweede lid geen aanspraak op maken. Dit is volgens toelichting niet de bedoeling. De formulering van het tweede lid aanpassen.

- Artikel 31, onder k: de toelichting op dit artikel geeft aan dat de aspecten a en c verplicht moeten worden opgenomen in het besluit. De woorden "wordt of" in de eerste regel daarom laten vervallen.

Nota van toelichting

- Artikel 5: In tegenstelling tot de voorafgaande artikelen bevat dit artikel niet de categorieën "verstandelijke of zintuiglijke handicap". Dit kan in verband staan met de aard van de verpleegtechnische handelingen, maar de reden van het noemen of weglaten van bepaalde categorieën is niet meteen evident. De toelichting dient de redenen daartoe expliciet te maken.

- Artikel 16: In tegenstelling tot de formulering van de bepaling in artikel 26a Bzbz, zoals die per 1 januari 2003 is komen te luiden (zie noot 18) bevat het voorgestelde artikel thans weer de aanvulling "tijdens de zwangerschap", zoals dat ook voor de wijziging per 1 januari 2003 het geval was. Deze aanvulling houdt strikt genomen een beperking in. De reikwijdte van de prenatale zorg dient nader te worden toegelicht. Zo nodig formulering in het ontwerpbesluit aanpassen.

- Artikel 22 tweede lid: de toelichting stelt dat bij ministeriële regeling het begrip "kleinschalige woonvoorziening" nader kan worden omschreven op grond van "artikel 1, tweede lid, aanhef en onder a" (zie noot 19). Vanwege vernummering in dit ontwerpbesluit is waarschijnlijk bedoeld "artikel 1, derde lid, aanhef en onder a". De tekst aanpassen.

- Artikel 31, onder c: artikel 4, tweede lid, van het Zorgindicatiebesluit bepaalt dat de in het werkgebied van het indicatieorgaan werkzame patiënten/consumentenorganisaties in de gelegenheid worden gesteld één van die leden aan te wijzen. Aanwijzing vanuit de zorginstellingen, huisartsenorganisaties en uitvoeringsorganen, zoals dat in de oude regeling gold, wordt "niet nodig en wenselijk" meer geacht (zie noot 20). Nader toelichten waarom die noodzaak en wenselijkheid niet meer bestaat.

- Artikel 31, onder L: het voorgestelde artikel 14 van het Zorgindicatiebesluit betekent een verruiming ten opzichte het oude artikel 14. Hierdoor lijkt de objectiviteit en onafhankelijkheid van indicatiestelling, die vooral van belang is in de (uiteindelijk beoogde) situatie dat contractplicht niet meer bestaat, minder goed gegarandeerd is. Dit punt nader toelichten.

---

Nader rapport (reactie op het advies) van 21 oktober 2002

1. Vraagsturing en concurrentie zijn geen synoniemen. Het feit dat er een tekort aan capaciteit en nog geen serieus concurrentieel aanbod is, wil nog niet zeggen dat daarom geen vraaggericht systeem, dat de verzekerde meer keuzevrijheid, meer keuzemogelijkheden en meer zeggenschap geeft, kan worden ingevoerd. Meer keuzevrijheid wordt onder meer bereikt doordat de verzekerde met een indicatiebesluit in functies vrij kan kiezen welke geïndiceerde functie hij van welke zorgaanbieder betrekt. Het invoeren van functiegericht omschreven zorg waarop aanspraak bestaat en het laten vervallen van de schotten tussen de thans nog onderscheiden sectoren, biedt de verzekerde- ook bij een op dit moment nog beperkte capaciteit - meer kans op vergroting van de keuzemogelijkheden dan in geval er sprake blijft van een aanbodgericht systeem. De aanbieders kunnen immers op elkaars terrein zorg aanbieden. Deze flexibiliteit maakt een betere en efficiëntere inzet van zorg mogelijk.

Daarnaast faciliteert de functionalisering de invoering van een AWBZ-brede (exclusief behandeling en verblijf) regeling persoonsgebonden budget (PGB). Een verzekerde met een PGB kan zelf bepalen bij wie en op welke momenten hij zorg inkoopt. Ook langs deze weg worden derhalve de keuzevrijheid, keuzemogelijkheden en de zeggenschap van de verzekerde vergroot.

De veronderstelling van de Raad dat het voorliggende besluit niet zal leiden tot capaciteitsvergroting, behoeft nuancering. Door te werken met losse functies kunnen per functie of combinatie van functies allerlei soorten nieuwe aanbieders toetreden, hetgeen in het huidige instellingsgerichte systeem niet mogelijk is. Deze nieuwe zorgaanbieders kunnen niet toetreden als het huidige aanbodgerichte systeem gehandhaafd blijft. Het ontwerpbesluit, dat bewerkstelligt dat het zorgaanbod op basis van de inhoudelijke functies van zorg niet meer wordt belemmerd door schotten in de AWBZ of de instellingsgerichte financiering, faciliteert ook meer dan het huidige aanbodgerichte systeem een samenhangend en voldoende zorgaanbod.

Overigens is de veronderstelling van de Raad dat de AWBZ-instellingen, zoals verpleeghuizen, op dit moment slechts intramurale zorg mogen verlenen niet juist. De mogelijkheid om extramurale zorg te verlenen, is reeds ingevoerd per 1 januari 1998 voor de zorg op het terrein van de geestelijke gezondheidszorg (zie noot 21), per 1 januari 1999 voor de zorg op het terrein van de verstandelijk gehandicaptenzorg (zie noot 22), per 1 januari 2001 voor de zorg op het terrein van de verpleging en verzorging (zie noot 23) en per 1 januari 2002 voor de overige gehandicaptenzorg (zie noot 24). Tot nu toe is niet gebleken dat instellingen als gevolg van het al langer kunnen leveren van extramurale zorg, minder bereid zijn om intramurale zorg te leveren. Ik zie dan ook geen reden te vrezen dat met de inwerkingtreding van dit besluit deze bereidheid zal afnemen.

De uitgangspunten van de modernisering van de AWBZ worden in Nederland breed gedragen. Dit is mij recent nog weer gebleken in de kennismakingsgesprekken die ik heb gevoerd met de patiëntenorganisaties, koepels van zorgaanbieders, Zorgverzekeraars Nederland, indicatieorganen en gemeenten.

2. In de toelichting op het ontwerpbesluit ontbreekt een financieel overzicht omdat daartoe geen aanleiding bestaat. Immers, de maatregel beoogt niet de aanspraken van verzekerden uit te breiden dan wel te beperken. Ditzelfde geldt voor de kosten die daarmee gemoeid zijn. Het openeindekarakter van de AWBZ staat overigens los van de modernisering, maar is inherent aan het verzekeringskarakter van de AWBZ. Het recht van de verzekerde op zorg is verankerd in artikel 6, eerste lid, van de AWBZ. Dat dit recht op zorg er is, is overigens bevestigd in verschillende rechterlijke uitspraken in de afgelopen jaren en is door dit kabinet nog eens uitdrukkelijk onderstreept in het Strategisch Akkoord.

In het ontwerpbesluit was in artikel 27 opgenomen dat de AWBZ-instellingen onder de werking van het Besluit werkingssfeer maximumtarieven WTG werden gebracht. Om te komen tot een maximumtarief per functie redeneerde het College tarieven gezondheidszorg (CTG) dat daartoe de huidige producten onder de nieuwe functies zouden kunnen worden geharmoniseerd. Om daarbij ook het duurste product haalbaar te doen zijn, zou het maximumtarief gelegd moeten worden op het duurste tarief. Het CTG wees daarbij op een aanzienlijke kostenstijging indien zorgaanbieders en zorgkantoren zoveel mogelijk op dat maximumtarief zouden gaan zitten. Deze redenering van het CTG heeft het kabinet aanleiding gegeven te besluiten om een onderzoek te laten verrichten naar de totstandkoming van de juiste tarieven voor de te leveren prestaties. Bij dit onderzoek, dat interdepartementaal zal worden begeleid, zal externe expertise betrokken worden. In afwachting van de resultaten van dit onderzoek, zal de huidige bekostigingssystematiek worden gehandhaafd. Daarmee vervalt het belang van het op dit moment opnemen van onderdeel 1 van artikel 27 van het ontwerpbesluit, zoals dat aan de Raad is voorgelegd. De conclusie van het CTG en de opmerkingen van de Raad hebben het kabinet dan ook aanleiding gegeven dat onderdeel van artikel 27 thans uit het ontwerp te schrappen. In verband daarmee is ook artikel 37 aangepast.

3. De samenhang tussen de verschillende trajecten in het kader van de modernisering AWBZ is vanaf het begin een belangrijk aandachtspunt geweest. Daarom wordt tweemaal per jaar aan de Tweede Kamer der Staten-Generaal over de voortgang gerapporteerd in het kader van het groot project modernisering AWBZ. De derde voortgangsrapportage heb ik op 18 september 2002 (zie noot 25) aan de Tweede Kamer aangeboden. In die brief heb ik ook aandacht besteed aan de behoefte van de bij de zorgregistratie (zie noot 26) betrokken instanties aan verduidelijking van de samenhang tussen de verschillende trajecten en de fasering daarvan (zie noot 27). Het belang van de samenhang tussen alle aanpalende trajecten wordt door alle partijen onderkend. Dat heeft geleid tot de afspraak zorg te dragen voor een verantwoorde invoering van de modernisering van de AWBZ. Bovendien is de afspraak gemaakt om het bestaande Convenant dat op 13 maart 2001 is afgesloten tussen mijn ambtsvoorgangster, Zorgverzekeraars Nederland en het College voor zorgverzekeringen (CVZ), aan te passen (zie noot 28). Dat Convenant heeft onder meer tot doel zorg te dragen voor duidelijkheid over de taken en verantwoordelijkheden van de zorgkantoren in relatie tot de beheerskosten.

Het CVZ merkt in zijn rapport van 28 maart 2002 (zie noot 29)slechts op dat een goede afstemming tussen het traject van de modernisering AWBZ en de Wet exploitatie zorginstellingen (WEZ) nodig is als de WEZ met ingang van 1 januari 2003 in werking treedt. Als de WEZ niet per 1 januari 2003 in werking treedt, hetgeen op dit moment de verwachting is, gelden de huidige regels op basis van de Wet ziekenhuisvoorzieningen, zo stelt het CVZ.

Het CVZ merkt op dat het kennelijk de bedoeling is voor de verblijfsfunctie in de nieuwe toelatingsbeschikkingen een doelgroep op te nemen. Het CVZ stelt dat de te wijzigen regelgeving op grond van de WZV daartoe een wettelijke grondslag moet bieden. Dit gebeurt in het onderhavige besluit door wijziging van het Besluit aanwijzing inrichtingen Wet ziekenhuisvoorzieningen.

De reden waarom in de brief van 15 juli 2002 aan de Tweede Kamer (zie noot 30) afzonderlijk aandacht is besteed aan het bekostigingssysteem op het terrein van de gehandicaptenzorg is dat er in 2003 voor deze zorg een nieuw bekostigingssysteem wordt ingevoerd, waarover ook periodiek met de Tweede Kamer wordt overlegd. Invoering van een nieuwe bekostingssystematiek speelt niet in de andere sectoren.

Het ontwerpbesluit regelt niet slechts een nieuwe omschrijving van de AWBZ-aanspraken maar omvat tevens alle wijzigingen die in de aanpalende regelgeving nodig zijn om het functiegerichte systeem op de datum van inwerkingtreding verantwoord te laten werken. In de nota van toelichting bij het ontwerpbesluit wordt op al die samenhangende maatregelen ingegaan. De nota van toelichting omvat een paragraaf waarin wordt ingegaan op een verantwoorde uitvoering op het moment van inwerkingtreding. Tevens wordt in de nota van toelichting ingegaan op de beoogde werking van het systeem op de langere termijn.

4. Het CVZ stelt in zijn rapport van 28 maart 2002 dat alle partijen, cliënten, aanbieders en verzekeraars achter de plannen met betrekking tot de modernisering van de AWBZ staan (zie noot 31). Van het aanbod van het CVZ om de toelichtingen op de artikelen te verbeteren zodat deze voldoende onderscheidend zijn, is reeds bij het opstellen van het ontwerpbesluit zoals dat aan de Raad voor advies is voorgelegd, gebruik gemaakt. Ook met de overige opmerkingen van het CVZ is in het ontwerpbesluit en de nota van toelichting rekening gehouden.

Het CTG spreekt een voorkeur uit voor landelijke sturing op het niveau van producten in plaats van functies. In het eindmodel van de functiegerichte benadering is hiervoor evenwel expliciet niet gekozen, onder andere vanwege de grote inflexibiliteit en grote bureaucratie ervan en de geringe mogelijkheden in te springen op de vraag van de verzekerden. Bij de functiegerichte benadering wordt uitgegaan van landelijke sturing op het globale niveau van functies en de mogelijkheid van regionale of lokale invulling op het niveau van producten.

Het is dus niet zo dat, zoals de Raad uit de toelichting leest, er uiteindelijk geen verschil zal zijn met de huidige situatie. Er is immers straks geen gedetailleerde centrale sturing via de aanspraken meer. De toelichting is in deze zin aangepast.

Door het invoeren van functiegerichte aanspraken ontstaat voor verzekerden, zorgaanbieders en zorgverzekeraars de ruimte om het pakket aan zorg voor een individuele verzekerde nader in te vullen en de te leveren zorg soepel aan te passen aan de maatschappelijke ontwikkelingen. Bovendien kunnen verzekerden voor vijf van de zeven functies altijd kiezen voor een PGB.

Aanbieders worden straks alleen betaald voor de zorg die ze daadwerkelijk leveren. Zij hebben er daarom belang bij een zorgpakket te bieden waar vraag naar is. Het zorgkantoor is gehouden daarop te letten en zal slechts die zorg contracteren die door verzekerden wordt gevraagd. Verzekerden hebben immers recht op zorg waarop zij gezien hun behoefte - binnen de grenzen van doelmatigheid - zijn aangewezen.

5. De uitvoeringstoetsen en de contacten met de betrokken organisaties hebben mij doen besluiten tot een fasering in de implementatie, zoals in de nota van toelichting op het ontwerpbesluit is aangegeven. Terecht vestigt de Raad van State de aandacht op een aantal onderwerpen die bij indiening van het ontwerpbesluit bij die Raad nog uitwerking -zij het niet in dat besluit - behoefden. De werkzaamheden zijn tijdens de periode van behandeling van het ontwerpbesluit door de Raad echter niet stil gezet. Er is in de tussentijd hard gewerkt. De gefaseerde implementatie en de voorbereidende werkzaamheden houden in hoofdzaak het volgende in.

a. De klassenindeling is gereed. Deze zal worden opgenomen in de nieuwe PGB-regeling en onderdeel vormen van het protocol indicatiestelling.

b. Er is gekozen voor handhaving van het huidige bekostigingssysteem in 2003, dat wil zeggen handhaving van het systeem van instellingsbudgettering, met productieafspraken op basis van de bestaande CTG-producten. Voor de extramurale zorg komt een nieuwe AWBZ-brede beleidsregel zodat ontschot zorg kan worden verleend. Dit geeft alvast meer keuzemogelijkheden.

c. De PGB-regeling in 2003 bevat dezelfde omslagpunten als de bestaande PGB-regelingen (in beginsel maximaal 300 euro per dag). Voor de naturazorg is een doelmatigheidscriterium in het ontwerpbesluit ingevoerd (artikel 2, derde lid). In de te ontwikkelen nieuwe bekostigingssystematiek zal ook worden bezien hoe omslagpunten in de tarieven kunnen worden verwerkt.

d. Er is door mijn ministerie een conversietabel opgesteld om de functies te vertalen in de huidige producten. Deze conversietabel zal bij het regionaal indicatieorgaan worden toegepast. In dat kader vindt dus de conversie plaats. Van twee registratiesystemen, zoals de Raad stelt, is dus geen sprake.

e. Er is een scholingstraject voor de indicatiestellers in gang gezet, zodat zij goed voorbereid zijn op het indiceren in functies. Dat traject loopt van medio november 2002 tot medio maart 2003.

f. Er is een protocol en een formulierenset voor de functiegerichte indicatiestelling opgesteld.

g. Over de beheerskosten voor 2003 is overeenstemming bereikt met Zorgverzekeraars Nederland. De beheerskostenregelingen zullen binnenkort worden getroffen.

h. De subsidieregeling voor het nieuwe PGB is in concept gereed. Nadat het CVZ daarover eind oktober heeft gerapporteerd, zal deze worden vastgesteld.

i. De nieuwe indicatiestelling, het nieuwe PGB en de klassen met de daarbijbehorende waarden zijn in modeltrajecten getest. Thans zijn modeltrajecten voor de zorg in natura gestart.

j. De afgelopen maanden is door een extern bureau een risico-analyse op de implementatie van de modernisering AWBZ uitgevoerd. Hieruit blijkt dat met name de invoering van de functiegerichte indicatiestelling en in het verlengde daarvan de automatisering (berichtenverkeer) onder tijdsdruk staan.

k. Het afgelopen voorjaar zijn door het hele land voorlichtings- en discussiebijeenkomsten geweest.

I. AI geruime tijd bestaat de site www.OpKopZorg.nl, waarin alle informatie over de modernisering van de AWBZ is te vinden, ook zaken als formulierensets voor de indicatiestelling alsmede antwoord op de meest gestelde vragen.

Inmiddels is duidelijk dat vooralsnog de uitkomsten van overleg (uvo's) en de modelovereenkomsten niet worden afgeschaft. Het daartoe strekkende wetsvoorstel is immers nog niet bij de Tweede Kamer ingediend. Er kan dus gestart worden met het opstellen van uvo's of modelovereenkomsten.

In de nota van toelichting is niet expliciet ingegaan op alle aarzelingen die op het moment van het opstellen van het ontwerpbesluit door het CVZ en het CTG naar voren zijn gebracht. Bewust is gekozen voor een oplossingsgerichte benadering, die ook is verwoord in paragraaf 3 van de nota van toelichting en die er op is gericht steeds over de gewenste voortgang van het traject te blijven overleggen met alle partijen, die immers voorstander zijn van de modernisering van de AWBZ. Deze benadering en de daarbij gekozen prioritering en fasering van het traject heeft er onder andere in geresulteerd dat het CVZ op 14 juni 2002 (zie noot 32) heeft laten weten dat de implementatie met ingang van 1 januari 2003 verantwoord kan plaatsvinden.

Ik kan thans niet overzien op welk tijdstip het overgangsregime zou kunnen eindigen. De aanbeveling van de Raad op dit punt heb ik daarom niet overgenomen.

Voorts merkt de Raad terecht op dat de verzekerde tijdens het overgangsregime niet met twee bijdrageregimes te maken moet krijgen. Dat is ook niet het geval. Geregeld is dat tijdelijk het oude bijdragesysteem voor verpleging en verzorging van toepassing blijft. Dit geldt zowel voor verzekerden op wie de oude aanspraken als voor verzekerden op wie de nieuwe functies van toepassing zijn. Verder gelden de bestaande anticumulatiebepalingen van het Bijdragebesluit zorg. Indien een verzekerde of zijn partner de bijdrage voor verblijf verschuldigd is, wordt geen bijdrage voor de verpleging of verzorging thuis betaald.

Met betrekking tot de toelatingen heeft het CVZ op 30 augustus 2002 meegedeeld dat het CVZ in september 2002 een ontwerpbeschikking zal maken, waarin per categorie van toelatingen een omzetting zal plaatsvinden naar de nieuwe situatie (zie noot 33).

Zoals ik hiervoor al heb aangegeven, blijft de instellingsbudgettering in 2003 gehandhaafd. Voor de bekostigingssystematiek op de langer termijn zijn de uitkomsten relevant van het onder punt 2 aangegeven onderzoek. Op dit moment is dus nog niet aan te geven hoe de financiering op termijn zal zijn. De nota van toelichting is op dit punt aangevuld.

Verder wordt de opheffing van de contracteerplicht niet met dit ontwerpbesluit geregeld, zodat er geen aanleiding bestaat om de gevolgen op de langere termijn van een eventuele toekomstige opheffing in de nota van toelichting te vermelden.

Het geheel overziende, rekening houdend met de uit de externe risico-analyse blijkende tijdsdruk op het opleidings- en implementatietraject bij indicatieorganen, gecombineerd met het belang dat ook de Raad terecht hecht aan een zorgvuldige invoering, heeft het kabinet besloten de invoeringsdatum te verleggen van 1 januari 2003 naar 1 april 2003. De nota van toelichting is hierop aangepast. Tevens heeft dit geleid tot enkele aanpassingen in artikel 36.

6. De redactionele kanttekeningen zijn verwerkt. De nota van toelichting is geactualiseerd en op een paar punten verbeterd. Verder is van de gelegenheid gebruik gemaakt in artikel 22, tweede lid, de instellingen die onder de Tijdelijke Verstrekkingenwet maatschappelijke dienstverlening vallen, op te nemen, omdat deze instellingen thans ook niet onder de werking van de Wet ziekenhuisvoorzieningen vallen. In artikel 28 zijn met de onderdelen C, E in punt 1, en F nog enkele tekstuele correcties in het Bijdragebesluit zorg aangebracht. In artikel 31 is in onderdeel B de uitsluiting van de zorg in verband met een psychiatrische aandoening anders komen te luiden, is in onderdeel D gebruik gemaakt van de mogelijkheid die artikel 4:1 van de Algemene wet bestuursrecht biedt en is onderdeel L aangepast, waardoor de beperking met betrekking tot het kunnen mandateren van indicatiebesluiten is komen te vervallen.

Ik moge U hierbij, mede namens de Staatssecretaris van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, het gewijzigde ontwerpbesluit en de gewijzigde nota van toelichting doen toekomen en U verzoeken overeenkomstig dit ontwerp te besluiten.

De Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

---

(1) Nota van toelichting, algemene toelichting, paragraaf 2.1.
(2) Nota van toelichting, algemene toelichting, paragraaf 2.2.
(3) Nota van toelichting, algemene toelichting, paragraaf 2.4.
(4) Brief - met uitvoeringstoets - van het CTG aan de Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, van 19 juni 2002.
(5) Uitvoeringstoets Modernisering AWBZ, 17 juni 2002, van het CTG, bladzijde 26.
(6) Voorbeelden van andere projecten zijn: invoering van een AWBZ-brede zorgregistratie (AZR), modernisering van de verantwoording, invoering van een nieuwe eigen bijdragesystematiek intramuraal, invoering AWBZ-brede pgb-regeling.
(7) Kamerstukken II 2001/02, 26 631, nr.23, blz.5.
(8) Rapport "Modernisering AWBZ. Deel 1." Publicatienummer 89. CVZ, 28 maart 2002. In casu bladzijden 48-51.
(9) Kamerstukken II 2001/02, 26 631 en 25 657, nr.22.
(10) Brief (kenmerk: PP/AWBZ/2258278) van 19 juni 2002 van het CTG aan de Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, bladzijde 3.
(11) Nota van toelichting, algemene toelichting, paragraaf 2.4, tweede alinea.
(12) Rapport "Modernisering AWBZ. Deel 1." Publicatienummer 89. CVZ, 28 maart 2002. In casu bladzijde 46.
(13) Rapport "Modernisering AWBZ. Deel 1." Publicatienummer 89. CVZ, 28 maart 2002. In casu bladzijden 48-51.
(14) Brief - met uitvoeringstoets - van het CTG aan de Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 19 juni 2002. In casu bladzijde 6.
(15) Rapport "Modernisering AWBZ. Deel 1." Publicatienummer 89. CVZ, 28 maart 2002. In casu bladzijden 10-12.
(16) Nota van toelichting, artikelsgewijze toelichting bij artikel 7.
(17) Nota van toelichting, artikelsgewijze toelichting bij artikel 13.
(18) Overigens is het "Ontwerp van een besluit houdende wijziging van het Besluit collectieve preventie volksgezondheid en enkele samenhangende besluiten", dat deze wijziging in het Bzbz regelt, op 12 augustus 2002 ter advisering aan de Raad van State voorgelegd. Het onderhavige ontwerpbesluit gaat ervan uit dat de wijziging in het Bzbz per 1 januari 2003 een feit is. Als dit onverhoopt niet het geval mocht zijn, dient de nota van toelichting hierop te worden aangepast.
(19) Nota van toelichting, artikelsgewijze toelichting bij artikel 22.
(20) Nota van toelichting, artikelsgewijze toelichting bij artikel 31 onder C.
(21) Stb. 1997, 508.
(22) Stb. 1998, 626.
(23) Stb. 2000, 221
(24) Stb. 2001, 543.
(25) Kamerstukken II 2002/03, 26 631, nr,24.
(26) Kamerstukken II 2002/03, 26 631, nr.23, blz.5.
(27) Kamerstukken II 2002/03, 26 631, nr.24, blz.9.
(28) Kamerstukken II 2002/03, 26 631, nr.24, blz.7.
(29) Publicatienummer 89, blz. 48 en 49
(30) Kamerstukken II 2001/02, 26 631 en 25 657, nr.22.
(31) Rapport nr. 89, blz.53.
(32) Brief van 14 juni 2002, V&V/2202966, inzake uitvoeringstoets Modernisering AWBZ.
(33) Brief van 30 augustus 2002, V&VTOEL/22040392.