Ontwerpbesluit met nota van toelichting tot wijziging van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering in verband met de mogelijkheid tot buitenwerkingstelling van vergoedingslimieten.
- Kenmerk
- W13.02.0291/III
- Datum advies
- 16 september 2002
- Vindplaats
- Bijvoegsel Staatscourant 14 december 2004, nr 241
- Volksgezondheid, Welzijn en Sport
- Algemene maatregel van bestuur
Toon inhoud
Volledige tekst
Ontwerpbesluit met nota van toelichting tot wijziging van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering in verband met de mogelijkheid tot buitenwerkingstelling van vergoedingslimieten.
Bij Kabinetsmissive van 11 juli 2002, no.02.003269, heeft Uwe Majesteit, op voordracht van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, bij de Raad van State ter overweging aanhangig gemaakt het ontwerpbesluit met nota van toelichting tot wijziging van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering in verband met de mogelijkheid tot buitenwerkingstelling van vergoedingslimieten.
Het ontwerpbesluit voorziet vooralsnog op experimentele basis in de afschaffing van de op het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering geënte vergoedingslimieten voor twee groepen vervangbare geneesmiddelen. Doel is door stimulering van concurrentie tussen aanbieders van die geneesmiddelen een verlaging van de prijzen voor geneesmiddelen te bewerkstelligen. Voorts wordt met de voorgenomen maatregel gestreefd naar opheffing van het prijsopdrijvende effect dat uitgaat van het huidige vergoedingssysteem met vergoedingslimieten en van de belemmeringen van dat effect die de zorgverzekeraars ondervinden in hun beoogde regierol en hun onderhandelingsmogelijkheden met de fabrikanten van geneesmiddelen bij de totstandkoming van de prijzen van geneesmiddelen.
De Raad van State kan zich verenigen met de strekking van het ontwerpbesluit, vooral daar de voorgestelde maatregel is bedoeld om, zoals in de nota van toelichting bij het ontwerpbesluit wordt vermeld "zicht te krijgen of afschaffing verantwoord is en om zorgverzekeraars de gelegenheid te geven ervaring op te doen en te bewijzen dat zij de rol aankunnen". Over de uitvoering van die regierol, mede in relatie tot de Mededingingswet en het EG-Verdrag en over de regelgeving betreffende het voorgestelde experiment plaatst de Raad enkele kanttekeningen.
1. De regierol van de zorgverzekeraars en Europeesrechtelijke aspecten.
Duidelijkheid over de beoogde regierol van de zorgverzekeraars is van belang om te kunnen beoordelen of er geen gevaar bestaat dat die rol leidt tot strijd met de Mededingingswet of de Europese regelgeving op het gebied van de vrije handel.
Denkbaar is immers dat het loslaten van de vergoedingslimieten in combinatie met de versterking van de regierol van de zorgverzekeraars zou kunnen meebrengen dat de zorgverzekeraars, bijvoorbeeld bij centrale inkoop, onderling prijsafspraken zullen maken of dat zij andere importbelemmerende of afzetbemoeilijkende maatregelen zullen treffen.
De Raad adviseert in de toelichting op de hiervoor genoemde punten in te gaan.
2. De zorgverzekeraars
In het tweede tekstblok van de nota van toelichting wordt ingegaan op de versterking van de rol van de ziekenfondsen bij de tijdelijke afschaffing van enkele vergoedingslimieten. Opvallend is dat in dit verband uitsluitend wordt gesproken over de ziekenfondsen als zijnde de zorgverzekeraars. Ook de particuliere ziektekostenverzekeraars hebben invloed op de markt voor geneesmiddelen.
Andersom hebben ontwikkelingen in de geneesmiddelenmarkt gevolgen voor de particuliere ziektekostenverzekeraars. De Raad adviseert om in de toelichting in te gaan op de positie van de laatstbedoelde verzekeraars in relatie tot de voorgestelde maatregel.
3. De apotheekhoudenden
In de toelichting wordt vermeld dat in het bijzonder de prijsregulering op grond van de Wet tarieven gezondheidszorg (Wtg) de margeconcurrentie (die zich uit in kortingen en bonussen voor de apotheekhoudende als leverancier van de eindgebruiker) onvoldoende tegengaat en dat daarom de huidige Wtg-systematiek per 1 januari 2003 zal worden gedereguleerd. Daarmee wordt bereikt dat de prijsvorming voor geneesmiddelen onder meer marktconforme omstandigheden kan plaatsvinden (zie noot 1). Het effect van het onderhavige besluit op de apotheekhoudende, in relatie tot de voorgenomen deregulering, wordt niet verder verduidelijkt. Hierdoor blijft in het ongewisse wat de invloed van de versterking van de regierol van de zorgverzekeraars zoals voorzien in de toelichting, ten opzichte van apotheekhoudenden zal zijn en hoe in de nieuwe situatie de apotheekhoudende zijn prijzen en winsten kan berekenen; dat is onder meer afhankelijk van de vraag waar hij zijn inkopen gaat doen.
Het college adviseert een en ander in de toelichting te verduidelijken.
4. Het experiment
De voorgestelde bepalingen zijn blijkens de toelichting bedoeld als tijdelijke afwijking van de artikelen 11a en 11l, van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering voorzover die betrekking hebben op de vergoedingslimiet.
Ingevolge artikel 11a, tweede lid, van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering, een algemene maatregel van bestuur, kan bij ministeriële regeling, dat wil zeggen bij een lagere regeling, worden afgeweken van de in de tweede volzin van het eerste lid van artikel 11a voor bepaalde groepen onderling vervangbare medicijnen voorgeschreven hantering van een vergoedingslimiet. Hoewel in beginsel in een hogere regeling niet wordt toegestaan dat deze bij lagere regeling wordt gewijzigd, bestaat daartegen, gelet op de toelichting bij aanwijzing 34 van de Aanwijzigen voor de regelgeving (Ar) geen bezwaar als, zoals hier het geval is, sprake is van een bij wijze van experiment vastgestelde tijdelijke afwijking van de vastgestelde regeling.
Dat tijdelijke karakter dient, mede gelet op aanwijzing 10 Ar in de experimenteerbepalingen tot uiting te komen. In de voorgestelde bepalingen is dat niet het geval. Slechts in de toelichting wordt die tijdelijkheid van het experiment genoemd. In verband hiermee adviseert het college alsnog een datum in het ontwerpbesluit op te nemen waarop het experiment vervalt.
Voorts verdient het, mede gelet op aanwijzing 164 Ar, aanbeveling in een bepaling vast te leggen dat het experiment door de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport voor een op te nemen datum zal worden geëvalueerd. Ook verdient het aanbeveling zo mogelijk in de bepalingen doch in ieder geval in de toelichting aan te geven aan welke aspecten bij die evaluatie zullen worden betrokken.
5. Voor redactionele kanttekeningen verwijst het college naar de bij het advies behorende bijlage.
De Raad van State geeft U in overweging in dezen een besluit te nemen, nadat met het vorenstaande rekening zal zijn gehouden.
De Vice-President van de Raad van State
Bijlage bij het advies van de Raad van State van 16 september 2002, no.W13.02.0291/III, met redactionele kanttekeningen die de Raad in overweging geeft.
- In het opschrift van de regeling het tijdelijk karakter daarvan tot uitdrukking brengen (aanwijzing 182 van de Aanwijzingen voor de regelgeving).
- De in de aanhef opgenomen voordracht van het ontwerpbesluit door uitsluitend de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport met het oog op artikel 93a, eerste lid, van de Ziekenfondswet wijzigen in de zin dat de voordracht wordt gedaan door de evengenoemde minister in overeenstemming met de Minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid.
Nader rapport (reactie op het advies) van 28 november 2003
Sinds de negentiger jaren heeft de centrale overheid een reeks maatregelen genomen om de geneesmiddelenvoorziening te verbeteren. Aanleiding was vaak de snelle stijging van de geneesmiddelenuitgaven. Deze maatregelen hebben wisselende resultaten gehad. Sommige maatregelen, zoals de invoering van het geneesmiddelenvergoedingensysteem (gvs) en de Wet geneesmiddelenprijzen, waren duidelijk succesvol. Echter, het gevolg van de som van alle maatregelen was ook dat de regulering van de geneesmiddelenmarkt complex en daardoor vaak tegenstrijdig en minder effectief werd. De centrale overheid slaagde er over het geheel genomen niet in om de geneesmiddelenmarkt op een doelmatige wijze te laten werken.
In het voorjaar van 2000 is daarom besloten om de geneesmiddelenvoorziening te dereguleren en de ziekenfondsen van instrumenten te voorzien die hen een sturende rol bij onder meer de inkoop van geneesmiddelen zouden geven. Ziekenfondsen kopen de zorg voor hun verzekerden in. Door ziekenfondsen een centrale rol te geven binnen de geneesmiddelensector, zouden zij hun verantwoordelijkheid voor de inkoop beter waar kunnen maken.
Daarom is een programma van deregulering en instrumentering (Kamerstukken II 2000/01, 24 124 en 24 036, nrs. 101, 111 en 24 124 en 28 008, nr. 112) opgesteld. Dit programma bevat maatregelen om de invloed van ziekenfondsen op de prijs, de vergoeding, het voorschrijven en het afleveren van geneesmiddelen te vergroten. Daarnaast bevat het programma maatregelen om de toetreding tot de geneesmiddelendistributie makkelijker maken.
Na uitvoering van het dereguleringsprogramma zouden ziekenfondsen daadwerkelijk in staat moeten zijn om hun sturende rol in de geneesmiddelenvoorziening te vervullen binnen door de overheid gestelde randvoorwaarden van toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid. De farmacie loopt hiermee vooruit op de zorgbrede ontwikkeling naar meer gereguleerde concurrentie en de stelselwijziging in de curatieve zorg, waartoe in het Hoofdlijnenakkoord is besloten.
Een van de in het programma voorgenomen maatregelen is het afschaffen van het gvs.
Het onderhavige ontwerpbesluit beoogde als eerste stap daartoe de mogelijkheid te scheppen om de vergoedingslimieten van groepen van geneesmiddelen op experimentele basis buiten werking te stellen.
Het besluit van 2000 betekende een ingrijpende koerswijziging voor de partijen die betrokken zijn bij de geneesmiddelenvoorziening. De betrokken partijen, met name de ziekenfondsen moesten wennen aan hun nieuwe rol. De ziekenfondsen moesten op zoek naar een goede aanpak om het voorschrijven en verstrekken van geneesmiddelen alsmede de prijzen van de geneesmiddelen te beïnvloeden. Sommige ziekenfondsen hebben vrijwel direct deze nieuwe uitdaging opgepakt. Er is sprake van wisselend succes. Dit maakt duidelijk dat ziekenfondsen enerzijds een sturende rol in de farmacie niet schuwen en anderzijds dat enkele nog niet voltooide onderdelen van het dereguleringsprogramma nog steeds noodzakelijk zijn. Het College voor zorgverzekeringen (CVZ) constateert in zijn rapport van 23 oktober 2003 'Regierol zorgverzekeraars in het farmaciedossier 2003' dat zorgverzekeraars zich langzaam positioneren in hun sturende rol in de farmaceutische zorg.
Daarbij richten zij zich vooralsnog meer op doelmatig inkopen dan op doelmatig voorschrijven. Het CVZ wijst voorts op een aantal gerechtelijke uitspraken die deels een ondersteuning vormen voor de inspanningen van zorgverzekeraars.
Het inzetten van dit lange termijnbeleid heeft niet kunnen voorkomen dat tegelijkertijd de marges die de apotheken realiseren (de beruchte kortingen en bonussen), snel toenamen. Apothekers realiseren de hoogste procentuele kortingen op middelen die niet onder octrooi staan. Zij kunnen immers invloed uitoefenen op het merk geneesmiddel dat wordt geleverd. Zij ontvangen echter ook kortingen op patentgeneesmiddelen, met een totale omvang die groter is dan de kortingen op patentloze middelen. Daarom heeft het kabinet besloten de kortingen en bonussen verder af te romen via een verhoogde en gedifferentieerde korting op de inkoopvergoeding (de zgn. claw back) in de tariefbeschikkingen voor apotheekhoudenden van het College tarieven gezondheidszorg. Deze maatregel is op 1 september 2003 van kracht geworden.
De kortingsmaatregel biedt op dit moment een oplossing voor de onaanvaardbare omvang van de kortingen. Een groot voordeel van deze maatregel in deze vorm was dat zij relatief snel kon worden doorgevoerd. Op termijn is de effectiviteit van deze maatregel echter onzeker: de claw back is statisch en kan daarom in de toekomst te laag of te hoog blijken en is relatief ongericht. Bovendien staat deze ingreep tot op zekere hoogte op gespannen voet met sturing door ziekenfondsen en laat de maatregel de aard van het systeem onveranderd. Om de knelpunten aan te pakken, is voor de korte termijn onder meer besloten niet de gvs-limieten af te schaffen, maar deze gericht te verlagen in die clusters waar minstens één middel uit patent is. Dit wil niet zeggen dat het afschaffen van de gvs-limieten volledig van de baan is. Daarvoor moeten echter eerst de marktverhoudingen ten gunste van ziekenfondsen wijzigen. Pas als ziekenfondsen voldoende sterk zijn, kan effectieve marktwerking naar de mening van het kabinet totstandkomen. Dat is nu nog niet de realiteit.
In verband hiermee is het kabinet bij nader inzien van mening dat het ontwerpbesluit op dit moment niet bekrachtigd dient te worden.
Daartoe gemachtigd door de ministerraad, moge ik U verzoeken goed te vinden dat het advies van de Raad van State buiten verdere behandeling wordt gelaten en dat het onderhavige nader rapport tezamen met het advies van de Raad van State en het ontwerpbesluit en de daarbij behorende nota van toelichting, zoals deze aan de Raad van State zijn voorgelegd, openbaar worden gemaakt.
De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
(1) Nota van toelichting, vierde tekstblok.
Het ontwerpbesluit voorziet vooralsnog op experimentele basis in de afschaffing van de op het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering geënte vergoedingslimieten voor twee groepen vervangbare geneesmiddelen. Doel is door stimulering van concurrentie tussen aanbieders van die geneesmiddelen een verlaging van de prijzen voor geneesmiddelen te bewerkstelligen. Voorts wordt met de voorgenomen maatregel gestreefd naar opheffing van het prijsopdrijvende effect dat uitgaat van het huidige vergoedingssysteem met vergoedingslimieten en van de belemmeringen van dat effect die de zorgverzekeraars ondervinden in hun beoogde regierol en hun onderhandelingsmogelijkheden met de fabrikanten van geneesmiddelen bij de totstandkoming van de prijzen van geneesmiddelen.
De Raad van State kan zich verenigen met de strekking van het ontwerpbesluit, vooral daar de voorgestelde maatregel is bedoeld om, zoals in de nota van toelichting bij het ontwerpbesluit wordt vermeld "zicht te krijgen of afschaffing verantwoord is en om zorgverzekeraars de gelegenheid te geven ervaring op te doen en te bewijzen dat zij de rol aankunnen". Over de uitvoering van die regierol, mede in relatie tot de Mededingingswet en het EG-Verdrag en over de regelgeving betreffende het voorgestelde experiment plaatst de Raad enkele kanttekeningen.
1. De regierol van de zorgverzekeraars en Europeesrechtelijke aspecten.
Duidelijkheid over de beoogde regierol van de zorgverzekeraars is van belang om te kunnen beoordelen of er geen gevaar bestaat dat die rol leidt tot strijd met de Mededingingswet of de Europese regelgeving op het gebied van de vrije handel.
Denkbaar is immers dat het loslaten van de vergoedingslimieten in combinatie met de versterking van de regierol van de zorgverzekeraars zou kunnen meebrengen dat de zorgverzekeraars, bijvoorbeeld bij centrale inkoop, onderling prijsafspraken zullen maken of dat zij andere importbelemmerende of afzetbemoeilijkende maatregelen zullen treffen.
De Raad adviseert in de toelichting op de hiervoor genoemde punten in te gaan.
2. De zorgverzekeraars
In het tweede tekstblok van de nota van toelichting wordt ingegaan op de versterking van de rol van de ziekenfondsen bij de tijdelijke afschaffing van enkele vergoedingslimieten. Opvallend is dat in dit verband uitsluitend wordt gesproken over de ziekenfondsen als zijnde de zorgverzekeraars. Ook de particuliere ziektekostenverzekeraars hebben invloed op de markt voor geneesmiddelen.
Andersom hebben ontwikkelingen in de geneesmiddelenmarkt gevolgen voor de particuliere ziektekostenverzekeraars. De Raad adviseert om in de toelichting in te gaan op de positie van de laatstbedoelde verzekeraars in relatie tot de voorgestelde maatregel.
3. De apotheekhoudenden
In de toelichting wordt vermeld dat in het bijzonder de prijsregulering op grond van de Wet tarieven gezondheidszorg (Wtg) de margeconcurrentie (die zich uit in kortingen en bonussen voor de apotheekhoudende als leverancier van de eindgebruiker) onvoldoende tegengaat en dat daarom de huidige Wtg-systematiek per 1 januari 2003 zal worden gedereguleerd. Daarmee wordt bereikt dat de prijsvorming voor geneesmiddelen onder meer marktconforme omstandigheden kan plaatsvinden (zie noot 1). Het effect van het onderhavige besluit op de apotheekhoudende, in relatie tot de voorgenomen deregulering, wordt niet verder verduidelijkt. Hierdoor blijft in het ongewisse wat de invloed van de versterking van de regierol van de zorgverzekeraars zoals voorzien in de toelichting, ten opzichte van apotheekhoudenden zal zijn en hoe in de nieuwe situatie de apotheekhoudende zijn prijzen en winsten kan berekenen; dat is onder meer afhankelijk van de vraag waar hij zijn inkopen gaat doen.
Het college adviseert een en ander in de toelichting te verduidelijken.
4. Het experiment
De voorgestelde bepalingen zijn blijkens de toelichting bedoeld als tijdelijke afwijking van de artikelen 11a en 11l, van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering voorzover die betrekking hebben op de vergoedingslimiet.
Ingevolge artikel 11a, tweede lid, van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering, een algemene maatregel van bestuur, kan bij ministeriële regeling, dat wil zeggen bij een lagere regeling, worden afgeweken van de in de tweede volzin van het eerste lid van artikel 11a voor bepaalde groepen onderling vervangbare medicijnen voorgeschreven hantering van een vergoedingslimiet. Hoewel in beginsel in een hogere regeling niet wordt toegestaan dat deze bij lagere regeling wordt gewijzigd, bestaat daartegen, gelet op de toelichting bij aanwijzing 34 van de Aanwijzigen voor de regelgeving (Ar) geen bezwaar als, zoals hier het geval is, sprake is van een bij wijze van experiment vastgestelde tijdelijke afwijking van de vastgestelde regeling.
Dat tijdelijke karakter dient, mede gelet op aanwijzing 10 Ar in de experimenteerbepalingen tot uiting te komen. In de voorgestelde bepalingen is dat niet het geval. Slechts in de toelichting wordt die tijdelijkheid van het experiment genoemd. In verband hiermee adviseert het college alsnog een datum in het ontwerpbesluit op te nemen waarop het experiment vervalt.
Voorts verdient het, mede gelet op aanwijzing 164 Ar, aanbeveling in een bepaling vast te leggen dat het experiment door de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport voor een op te nemen datum zal worden geëvalueerd. Ook verdient het aanbeveling zo mogelijk in de bepalingen doch in ieder geval in de toelichting aan te geven aan welke aspecten bij die evaluatie zullen worden betrokken.
5. Voor redactionele kanttekeningen verwijst het college naar de bij het advies behorende bijlage.
De Raad van State geeft U in overweging in dezen een besluit te nemen, nadat met het vorenstaande rekening zal zijn gehouden.
De Vice-President van de Raad van State
Bijlage bij het advies van de Raad van State van 16 september 2002, no.W13.02.0291/III, met redactionele kanttekeningen die de Raad in overweging geeft.
- In het opschrift van de regeling het tijdelijk karakter daarvan tot uitdrukking brengen (aanwijzing 182 van de Aanwijzingen voor de regelgeving).
- De in de aanhef opgenomen voordracht van het ontwerpbesluit door uitsluitend de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport met het oog op artikel 93a, eerste lid, van de Ziekenfondswet wijzigen in de zin dat de voordracht wordt gedaan door de evengenoemde minister in overeenstemming met de Minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid.
Nader rapport (reactie op het advies) van 28 november 2003
Sinds de negentiger jaren heeft de centrale overheid een reeks maatregelen genomen om de geneesmiddelenvoorziening te verbeteren. Aanleiding was vaak de snelle stijging van de geneesmiddelenuitgaven. Deze maatregelen hebben wisselende resultaten gehad. Sommige maatregelen, zoals de invoering van het geneesmiddelenvergoedingensysteem (gvs) en de Wet geneesmiddelenprijzen, waren duidelijk succesvol. Echter, het gevolg van de som van alle maatregelen was ook dat de regulering van de geneesmiddelenmarkt complex en daardoor vaak tegenstrijdig en minder effectief werd. De centrale overheid slaagde er over het geheel genomen niet in om de geneesmiddelenmarkt op een doelmatige wijze te laten werken.
In het voorjaar van 2000 is daarom besloten om de geneesmiddelenvoorziening te dereguleren en de ziekenfondsen van instrumenten te voorzien die hen een sturende rol bij onder meer de inkoop van geneesmiddelen zouden geven. Ziekenfondsen kopen de zorg voor hun verzekerden in. Door ziekenfondsen een centrale rol te geven binnen de geneesmiddelensector, zouden zij hun verantwoordelijkheid voor de inkoop beter waar kunnen maken.
Daarom is een programma van deregulering en instrumentering (Kamerstukken II 2000/01, 24 124 en 24 036, nrs. 101, 111 en 24 124 en 28 008, nr. 112) opgesteld. Dit programma bevat maatregelen om de invloed van ziekenfondsen op de prijs, de vergoeding, het voorschrijven en het afleveren van geneesmiddelen te vergroten. Daarnaast bevat het programma maatregelen om de toetreding tot de geneesmiddelendistributie makkelijker maken.
Na uitvoering van het dereguleringsprogramma zouden ziekenfondsen daadwerkelijk in staat moeten zijn om hun sturende rol in de geneesmiddelenvoorziening te vervullen binnen door de overheid gestelde randvoorwaarden van toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid. De farmacie loopt hiermee vooruit op de zorgbrede ontwikkeling naar meer gereguleerde concurrentie en de stelselwijziging in de curatieve zorg, waartoe in het Hoofdlijnenakkoord is besloten.
Een van de in het programma voorgenomen maatregelen is het afschaffen van het gvs.
Het onderhavige ontwerpbesluit beoogde als eerste stap daartoe de mogelijkheid te scheppen om de vergoedingslimieten van groepen van geneesmiddelen op experimentele basis buiten werking te stellen.
Het besluit van 2000 betekende een ingrijpende koerswijziging voor de partijen die betrokken zijn bij de geneesmiddelenvoorziening. De betrokken partijen, met name de ziekenfondsen moesten wennen aan hun nieuwe rol. De ziekenfondsen moesten op zoek naar een goede aanpak om het voorschrijven en verstrekken van geneesmiddelen alsmede de prijzen van de geneesmiddelen te beïnvloeden. Sommige ziekenfondsen hebben vrijwel direct deze nieuwe uitdaging opgepakt. Er is sprake van wisselend succes. Dit maakt duidelijk dat ziekenfondsen enerzijds een sturende rol in de farmacie niet schuwen en anderzijds dat enkele nog niet voltooide onderdelen van het dereguleringsprogramma nog steeds noodzakelijk zijn. Het College voor zorgverzekeringen (CVZ) constateert in zijn rapport van 23 oktober 2003 'Regierol zorgverzekeraars in het farmaciedossier 2003' dat zorgverzekeraars zich langzaam positioneren in hun sturende rol in de farmaceutische zorg.
Daarbij richten zij zich vooralsnog meer op doelmatig inkopen dan op doelmatig voorschrijven. Het CVZ wijst voorts op een aantal gerechtelijke uitspraken die deels een ondersteuning vormen voor de inspanningen van zorgverzekeraars.
Het inzetten van dit lange termijnbeleid heeft niet kunnen voorkomen dat tegelijkertijd de marges die de apotheken realiseren (de beruchte kortingen en bonussen), snel toenamen. Apothekers realiseren de hoogste procentuele kortingen op middelen die niet onder octrooi staan. Zij kunnen immers invloed uitoefenen op het merk geneesmiddel dat wordt geleverd. Zij ontvangen echter ook kortingen op patentgeneesmiddelen, met een totale omvang die groter is dan de kortingen op patentloze middelen. Daarom heeft het kabinet besloten de kortingen en bonussen verder af te romen via een verhoogde en gedifferentieerde korting op de inkoopvergoeding (de zgn. claw back) in de tariefbeschikkingen voor apotheekhoudenden van het College tarieven gezondheidszorg. Deze maatregel is op 1 september 2003 van kracht geworden.
De kortingsmaatregel biedt op dit moment een oplossing voor de onaanvaardbare omvang van de kortingen. Een groot voordeel van deze maatregel in deze vorm was dat zij relatief snel kon worden doorgevoerd. Op termijn is de effectiviteit van deze maatregel echter onzeker: de claw back is statisch en kan daarom in de toekomst te laag of te hoog blijken en is relatief ongericht. Bovendien staat deze ingreep tot op zekere hoogte op gespannen voet met sturing door ziekenfondsen en laat de maatregel de aard van het systeem onveranderd. Om de knelpunten aan te pakken, is voor de korte termijn onder meer besloten niet de gvs-limieten af te schaffen, maar deze gericht te verlagen in die clusters waar minstens één middel uit patent is. Dit wil niet zeggen dat het afschaffen van de gvs-limieten volledig van de baan is. Daarvoor moeten echter eerst de marktverhoudingen ten gunste van ziekenfondsen wijzigen. Pas als ziekenfondsen voldoende sterk zijn, kan effectieve marktwerking naar de mening van het kabinet totstandkomen. Dat is nu nog niet de realiteit.
In verband hiermee is het kabinet bij nader inzien van mening dat het ontwerpbesluit op dit moment niet bekrachtigd dient te worden.
Daartoe gemachtigd door de ministerraad, moge ik U verzoeken goed te vinden dat het advies van de Raad van State buiten verdere behandeling wordt gelaten en dat het onderhavige nader rapport tezamen met het advies van de Raad van State en het ontwerpbesluit en de daarbij behorende nota van toelichting, zoals deze aan de Raad van State zijn voorgelegd, openbaar worden gemaakt.
De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
(1) Nota van toelichting, vierde tekstblok.