Wijziging van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg in verband met het regelen van de regieverpleegkundige als basisberoep.

Bij Kabinetsmissive van 13 juli 2018, no.2018001332, heeft Uwe Majesteit, op voordracht van de Minister voor Medische Zorg, bij de Afdeling advisering van de Raad van State ter overweging aanhangig gemaakt het voorstel van wet tot wijziging van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg in verband met het regelen van de regieverpleegkundige als basisberoep, het uitbreiden van de eisen voor periodieke registratie en enige andere wijzigingen, met memorie van toelichting.

Het voorstel regelt een aantal onderwerpen, waaronder de actualisatie van het deskundigheidsgebied van de verpleegkundige, het uitbreiden van de eisen voor periodieke registratie en de aanpassing van het deskundigheidsgebied van de apotheker. Ook wordt met het voorstel het beroep regieverpleegkundige geïntroduceerd en opgenomen in artikel 3 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG), naast het bestaande beroep verpleegkundige. Daarmee gaat onder andere regieverpleegkundige tot de beschermde beroepstitels behoren. Verpleegkundigen die thans in het BIG-register als verpleegkundigen staan ingeschreven wordt de mogelijkheid geboden om zich onder bepaalde voorwaarden in te schrijven in het register van regieverpleegkundigen. Daartoe is in het voorstel een overgangsbepaling opgenomen.

De Afdeling advisering van de Raad van State maakt naar aanleiding van het wetsvoorstel opmerkingen over de noodzaak van het opnemen van regieverpleegkundige als beschermd beroep in de Wet BIG in het licht van de doelstellingen van de Wet BIG en de uitwerking daarvan in de beleidslijn van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) en over de niet nader geconcretiseerde overgangsregeling. Zij is van oordeel dat het voorstel in verband daarmee nader dient te worden overwogen.

1. Nieuw beschermd beroep in de Wet BIG: regieverpleegkundige

a. Inhoud voorstel
In het huidige artikel 3, eerste lid, Wet BIG, is het beroep verpleegkundige opgenomen. Dit betekent dat verpleegkundigen in het BIG-register kunnen worden ingeschreven als zij aan bepaalde vereisten van de wet voldoen. Na inschrijving zijn ze onderworpen aan het wettelijk tuchtrecht. De huidige Wet BIG maakt geen onderscheid tussen het niveau van opleiding van de verpleegkundigen. Zowel hbo-opgeleide als mbo-opgeleide verpleegkundigen kunnen zich inschrijven in het BIG-register. Eind maart 2018 waren ongeveer 205.000 verpleegkundigen geregistreerd in het BIG-register. Daarvan is circa twee derde mbo-opgeleid en een derde hbo-opgeleid.

In het wetsvoorstel wordt aan artikel 3, eerste lid, Wet BIG een nieuw beroep toegevoegd, namelijk ‘regieverpleegkundige’. Om als regieverpleegkundige te kunnen worden geregistreerd in het BIG-register moet betrokkene een opleiding op hbo niveau met goed gevolg hebben afgesloten. Het verschil tussen de deskundigheid van de verpleegkundige (mbo) en regieverpleegkundige komt volgens de toelichting tot uitdrukking in het niveau waarop de werkzaamheden worden verricht. Wat de regieverpleegkundige ‘meer’ doet dan de verpleegkundige is het initiëren en regisseren van het zorgproces in brede zin, ook waar deze branche overstijgend is en het gaat om het initiëren en ontwikkelen van activiteiten op het gebied van kwaliteitszorg. (zie noot 1)

b. Motivering
Met de invoering van het beroep regieverpleegkundige wordt, volgens de toelichting, ingespeeld op de langjarige wens van de sector om een onderscheid te maken tussen mbo- en hbo- opgeleide verpleegkundigen en de te verwachten ontwikkelingen in de maatschappij en de zorg. (zie noot 2) Wat dat eerste betreft maakt de toelichting melding van signalen "dat in de huidige praktijk de hbo-opgeleide verpleegkundige vaak onder zijn niveau werkt, terwijl de mbo-opgeleide verpleegkundige op zijn tenen loopt." (zie noot 3) Door het maken van het onderscheid tussen de hbo- en de mbo- opgeleide verpleegkundigen kunnen beide typen verpleegkundigen effectiever worden ingezet voor de taken waarvoor ze zijn opgeleid en waarin ze deskundig zijn, aldus de toelichting. (zie noot 4) Bovendien worden met het genoemde onderscheid doorgroeimogelijkheden gecreëerd naar het beroep regieverpleegkundige. De duurzame inzetbaarheid van deze beroepsbeoefenaren wordt daarmee volgens de toelichting bevorderd. (zie noot 5) Ook zou een helder onderscheid van belang zijn voor de patiënten. Zij weten dan waar ze aan toe zijn en wie ze eventueel voor welke handelingen kunnen aanspreken. Met het opnemen van de regieverpleegkundige in de Wet BIG beoogt het voorstel tegemoet te komen aan het probleem van de te verwachten tekorten op de arbeidsmarkt en de veranderende zorgvraag (steeds meer chronisch zieken) en de technologische ontwikkelingen. (zie noot 6)

De Afdeling kan zich de wens van de sector om een onderscheid te maken tussen mbo- en hbo- opgeleide verpleegkundige op zichzelf voorstellen. Uit de positieve ervaringen van enkele ziekenhuizen die tot dusver met dit onderscheid in de praktijk hebben geoefend, blijkt dat er behoefte kan bestaan aan functiedifferentiatie. (zie noot 7) De vraag is echter of de op zich nuttige functiedifferentiatie ertoe moet leiden dat de functie van de regieverpleegkundige als beschermd beroep wordt opgenomen in de Wet BIG. De Afdeling gaat hierna in op deze vraag en plaatst de regeling van regieverpleegkundige in het licht van de doelstellingen van de Wet BIG en de aan de hand daarvan door de Minister van VWS geformuleerde beleidslijn ten aanzien van de noodzaak en wenselijkheid van de uitbreiding van de beschermde beroepen in de Wet BIG.

De Afdeling is van oordeel dat het opnemen van de functie van regieverpleegkundige zich moeizaam verhoudt met de doelen van de Wet BIG en beleidsuitgangspunten van de minister zelf. (zie noot 8)

2. Toetsing aan beleidsuitgangspunten

De Wet BIG heeft een tweeledige doelstelling: het bewaken en het bevorderen van de kwaliteit van de beroepsuitoefening en het beschermen van de patiënt tegen ondeskundig en onzorgvuldig handelen door beroepsbeoefenaren. Bepalend of een beroep wordt opgenomen in de Wet BIG is de vraag of een wettelijke regulering nodig is om patiënten adequaat te beschermen tegen onzorgvuldig handelen. Hoewel de wettelijke regeling van een beroep door beroepsorganisaties soms ervaren wordt als statusverhogend en als erkenning van de betekenis van een beroepsgroep, zijn status, erkenning en financieel-economische motieven geen reden voor opname in de Wet BIG. (zie noot 9) Als de kwaliteit van de zorg op een andere manier voldoende verzekerd kan worden en er geen substantiële risico’s voor de patiëntveiligheid zijn, is wettelijke regeling van het beroep niet nodig. (zie noot 10)

Dit uitgangspunt brengt met zich dat het beroep een breed basisberoep moet zijn en geen functie of specialisme. Het deskundigheidsgebied moet voldoende zijn uitontwikkeld, onderscheidend zijn van andere beroepen en geen grote overlap vertonen met het deskundigheidsgebied en werkveld van een andere beroepsgroep. Verder moet de kwaliteit van de opleiding afdoende zijn en verzekerd zijn door middel van onafhankelijke beoordelingen. Ook moet de beroepsgroep van voldoende omvang zijn om een afzonderlijke regeling te rechtvaardigen.

De toelichting gaat niet in op de verhouding tussen de voorgestelde opneming van de titel regieverpleegkundige en de hiervoor genoemde doelstellingen van de Wet BIG en de daarmee samenhangende beleidsuitgangspunten van de minister. Het voorstel roept in dat kader een aantal vragen op.

a. Overlap met bestaande beroepen
In de voorgestelde artikelen 33 en 33b van de Wet BIG worden werkzaamheden genoemd die tot de deskundigheidsgebieden van enerzijds de verpleegkundige en anderzijds de regieverpleegkundige behoren. De overlap tussen beiden is groot. Zowel verpleegkundigen als regieverpleegkundigen:
a) stellen een verpleegkundige diagnose;
b) voeren handelingen uit op het gebied van observatie, begeleiding, organisatie van zorg, preventie, verpleging en verzorging;
c) stellen een verpleegplan op, voeren het uit en evalueren;
d) voeren handelingen uit op het gebied van kwaliteitszorg en verrichten handelingen in opdracht van een beroepsbeoefenaar op het gebied van de individuele gezondheidszorg in aansluiting op diens diagnostische en therapeutische werkzaamheden.

Als aanvullende werkzaamheden die tot het gebied van deskundigheid van de regieverpleegkundige behoren, noemt het voorstel het initiëren en regisseren van handelingen genoemd onder b en het initiëren en ontwikkelen van handelingen op het gebied van kwaliteitszorg (onder d). Het initiëren, regisseren en ontwikkelen van bepaalde handelingen zou aldus rechtvaardigen dat regieverpleegkundige een ander beroep is dan het beroep verpleegkundige.

De voorgestelde opneming van het beroep regieverpleegkundige als beschermd beroep is problematisch in het licht van het uitgangspunt dat voor het opnemen van een beroep in artikel 3 van de Wet BIG het nodig is dat het deskundigheidsgebied voldoende moet zijn uitontwikkeld, onderscheidend moet zijn van andere beroepen en geen grote overlap vertoont met het deskundigheidsgebied en werkveld van een andere beroepsgroep.

Uit het voorgaande blijkt dat het werkveld van de verpleegkundige en regieverpleegkundige grote overlap vertonen. Het initiëren, regisseren en ontwikkelen van bepaalde handelingen kan weliswaar leiden tot functiedifferentiatie, maar daarmee wordt de regieverpleegkundige nog niet een van de verpleegkundige te onderscheiden beroep. Het beroep is en blijft verpleegkundige. (zie noot 11) Uit de pilots die door enkele ziekenhuizen zijn gehouden blijkt ook dat het hier eerder om verschillende functies gaat. Dat zou anders kunnen zijn als de regieverpleegkundige bijvoorbeeld voorbehouden handelingen zou mogen verrichten die aan de verpleegkundige niet zijn toegestaan. Dat is echter niet voorgesteld.

b. Bescherming van de patiënt
Als het al om een onderscheidend beroep zou gaan op het terrein van de individuele gezondheidszorg, is vervolgens de vraag of wettelijke regulering noodzakelijk is om patiënten adequaat te beschermen. Dat is eveneens een uitgangspunt. (zie noot 12) Zoals hiervoor al is opgemerkt, is wettelijke regulering van het beroep niet noodzakelijk, als de kwaliteit van de beroepsuitoefening op andere wijze verzekerd kan worden of er geen substantiële risico’s voor de patiëntveiligheid zijn. (zie noot 13)

De Afdeling merkt in dit verband op dat de patiëntveiligheid reeds is verzekerd door de wettelijke regulering van het beroep verpleegkundige in artikel 3 van de Wet BIG. Voor zover het om aanvullende deskundigheden gaat die de regieverpleegkundige in voldoende mate zouden onderscheiden van het beroep verpleegkundige (het initiëren, regisseren en ontwikkelen), dient de vraag te worden beantwoord of juist de regiefunctie het uit een oogpunt van patiëntveiligheid noodzakelijk maakt een onderscheidend beroep in de Wet BIG op te nemen. De Afdeling heeft uit de toelichting niet kunnen opmaken of afleiden dat uit het niet afzonderlijk erkennen van de regiefunctie van de regieverpleegkundige substantiële risico’s voor de patiëntveiligheid zouden voortvloeien. Gelet daarop lijkt het vooralsnog niet noodzakelijk om het beroep regieverpleegkundige in de Wet BIG op te nemen.

c. Conclusie
Uit het voorgaande blijkt dat de Wet BIG niet bedoeld is voor functiedifferentiatie en dus geen passend middel is om onderscheid te maken tussen hbo-geschoolde en mbo-geschoolde verpleegkundigen. De voorgestelde opneming van het beroep regieverpleegkundige in deze wet past niet in de doelstellingen daarvan en de voor die doelen door de Minister van VWS geformuleerde beleidsuitgangspunten. Hoewel de praktijk behoefte kan hebben aan functiedifferentiatie en duidelijker onderscheid tussen de taken en verantwoordelijkheden van enerzijds mbo-geschoolde verpleegkundigen en anderzijds hbo-geschoolde verpleegkundigen, is de Afdeling van oordeel dat daarvoor de Wet BIG niet moet worden aangepast. Een dergelijke functiedifferentiatie kan op een andere manier, bijvoorbeeld door certificering worden verzekerd.

De Afdeling adviseert de noodzaak van de voorgestelde opneming van regieverpleegkundige als afzonderlijk beroep in artikel 3 van de Wet BIG in het licht van de doelstellingen van de wet BIG en de beleidsuitgangspunten te heroverwegen.

3. Overgangsregeling

De voorgestelde overgangsregeling maakt het mogelijk dat zittende verpleegkundigen op aanvraag ingeschreven kunnen worden in het register voor regieverpleegkundigen. (zie noot 14) Daarbij worden twee voorwaarden gesteld. Ten eerste dient de aanvraag tot inschrijving gedaan worden in de periode van drie jaren na de inwerkingtreding van de overgangsbepaling. Ten tweede dient de aanvrager in de vijf jaren voorafgaande aan de aanvraag op het gebied van de beroepsuitoefening van de verpleegkundige werkzaamheden te hebben verricht die wat betreft de duur en aard voldoen aan de bij of krachtens algemene maatregel van bestuur gestelde regels.

Uit de toelichting blijkt dat de hbo-geschoolde verpleegkundigen straks ingeschreven kunnen worden in het register voor regieverpleegkundigen. Onduidelijk is echter welke zittende en geregistreerde mbo-verpleegkundigen na de wetswijziging in aanmerking komen om zich te laten registreren als regieverpleegkundige. De voorgestelde overgangsregeling noemt geen concrete criteria op basis waarvan de beoordeling plaats zal vinden. Evenmin bevat het voorstel een hardheidsclausule. Een en ander zal worden geregeld op het niveau van een algemene maatregel van bestuur op basis van het rapport van de Commissie Beoordeling Verpleegkundige Vervolgopleidingen. (zie noot 15) Volgens het instellingsbesluit heeft deze commissie tot taak de in dat besluit genoemde opleidingen qua inhoud en niveau te toetsen op gelijkwaardigheid aan het hbo-verpleegkundige opleidingsprofiel. Met het hbo-verpleegkundige opleidingsprofiel wordt gedoeld op het opleidingsprofiel/eindtermen zoals die golden direct voorafgaand aan de inwerkingtreding van het opleidingsprofiel Bachelor Nursing 2020. Tevens is de commissie gevraagd na te denken over de wijze waarop een hardheidsclausule kan worden uitgevoerd voor die aanvullende opleidingen die niet betrokken zijn bij de beoordeling. (zie noot 16)

De Afdeling merkt op dat de hoofdelementen van een overgangsregeling, inclusief de hardheidsclausule, op het niveau van de wet in formele zin dienen te worden geregeld. De keuze op welke manier beslist gaat worden welke zittende mbo-verpleegkundigen wel en welke niet straks in het register voor regieverpleegkundige ingeschreven kunnen worden (een vraag die voor alle zittende mbo-verpleegkundigen bijzonder relevant is), dient door de wetgever in formele zin te worden gemaakt.

De Afdeling adviseert het hiervoor genoemde ‘gelijkwaardigheidscriterium’ en de hardheidsclausule in de overgangsregeling op te nemen en het voorstel daartoe aan te passen.

De Afdeling advisering van de Raad van State heeft een aantal bezwaren bij het voorstel en adviseert het voorstel niet bij de Tweede Kamer der Staten-Generaal in te dienen, tenzij het is aangepast.

De vice-president van de Raad van State


Nader rapport (reactie op het advies) van 20 december 2019

De Afdeling advisering van de Raad van State heeft een aantal bezwaren bij het voorstel en adviseert het voorstel niet bij de Tweede Kamer der Staten-Generaal in te dienen, tenzij het is aangepast.

Daartoe gemachtigd door de ministerraad moge ik U in overweging geven het hierbij gevoegde voorstel van wet overeenkomstig het advies van de Afdeling advisering van de Raad van State niet aan de Tweede Kamer der Staten-Generaal te zenden en goed te vinden dat het onderhavige nader rapport tezamen met het advies van de Afdeling advisering van de Raad van State en het voorstel van wet en de daarbij behorende memorie van toelichting zoals deze aan de Afdeling advisering van de Raad van State zijn voorgelegd, openbaar wordt gemaakt.

De Minister voor Medische Zorg


Voetnoten

(1) Voorgestelde artikel 33b, onderdelen b en d, Wet BIG. Zie ook toelichting, paragraaf 3.4.1.
(2) Memorie van toelichting, Algemeen, paragraaf 3.1.
(3) Memorie van toelichting, paragraaf 3.1. met verwijzing naar Kamerstukken II 2013/14, 29282, nr. 207.
(4) Memorie van toelichting, paragraaf 3.1.
(5) Memorie van toelichting, paragraaf 3.1.
(6) Memorie van toelichting, paragraaf 3.1., slot.
(7) Zie bijv. Jeroen Bosch Ziekenhuis (https://www.jeroenboschziekenhuis.nl/Publicaties/ 121176/Verpleegkundig-leiderschap), en Amphia Ziekenhuis (https://amphiaziekenhuis.nl/~/ media/files/Amphia%20Handboek%20Proeftuin.ashx).
(8) De beleidsuitgangspunten van de minister van VWS zijn het antwoord op de resultaten van de tweede evaluatie van de Wet BIG. Daaruit bleek bijvoorbeeld dat de invoering van nieuwe beroepen in deze wet beter georganiseerd kon worden. Criteria voor het opnemen van nieuwe beroepen zouden onvoldoende bekend zijn en aangepast moeten worden. In reactie daarop zegde de minister toe voortaan de hier genoemde beleidslijn te hanteren. Zie Kamerstukken II 2014/15, 29282, nr. 211, bijlage 1.
(9) Kamerstukken II 2014/15, 29282, nr. 211, p. 10. Zie ook het advies van 23 juni 2016 over het Tijdelijk besluit zelfstandige bevoegdheid bachelor medisch hulpverlener, W13.16.0122/III, Stcrt. 2017, 21494.
(10) Kamerstukken II 2014/15, 29282, nr. 211, p. 4.
(11) De toelichting stelt wel in het algemeen dat de voorgestelde deskundigheidsgebieden gebaseerd zijn op het beroepsprofiel en het opleidingsprofiel van de bachelor verpleegkundige, maar werkt dit verder niet uit, memorie van toelichting, Algemeen, paragraaf 3.4.1.
(12) Kamerstukken II 2014/15, 29282, nr. 211, p. 13.
(13) Kamerstukken II 2014/15, 29282, nr. 211, p. 4 en 12.
(14) Artikel XIII van het voorstel.
(15) Deze commissie is ingesteld bij besluit van de minister voor Medische Zorg van 12 juli 2018 (Stcrt. 2018, nr. 40723) en zal uiterlijk 30 november rapporteren aan de minister.
(16) Artikel 2, tweede lid van het Instellingsbesluit.