Ontwerpbesluit zelfstandige bevoegdheid bachelor medisch hulpverlener.

Bij Kabinetsmissive van 20 mei 2016, no.2016000841, heeft Uwe Majesteit, op voordracht van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, bij de Afdeling advisering van de Raad van State ter overweging aanhangig gemaakt het ontwerpbesluit houdende regels inzake de opleiding, deskundigheid en tijdelijke zelfstandige bevoegdheid tot het verrichten van voorbehouden handelingen van de bachelor medisch hulpverlener (Tijdelijk besluit zelfstandige bevoegdheid bachelor medisch hulpverlener), met nota van toelichting.

Het ontwerpbesluit voorziet in tijdelijke regeling van de beroepsgroep van de bachelor medisch hulpverlener op grond van artikel 36a van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG).

Problemen op de arbeidsmarkt kunnen geen reden vormen voor regulering van een beroep onder de Wet BIG. Voorts mag het beroep geen overlap vertonen met het deskundigheidsgebied van andere beroepsgroepen. Ook moeten er voldoende stageplaatsen zijn en moet de beroepsgroep van voldoende omvang zijn.

De Afdeling advisering van de Raad van State heeft opmerkingen over de regeling van het beroep die van dien aard zijn dat zij adviseert het besluit niet vast te stellen dan nadat daarmee rekening is gehouden.

1. Inleiding
Artikel 36a Wet BIG biedt de mogelijkheid om bij wijze van experiment bepaalde categorieën beroepsbeoefenaren voor een bepaalde periode (maximaal vijf jaar) zelfstandig bevoegd te verklaren tot het verrichten van daartoe aangewezen voorbehouden handelingen. (zie noot 1) Na evaluatie wordt vervolgens bezien of aan deze beroepsbeoefenaren een zelfstandige bevoegdheid wordt toegekend, in welk geval artikel 3 van de Wet BIG op hen van toepassing wordt. Het ontwerpbesluit geeft uitvoering aan deze mogelijkheid voor de beroepsgroep van de bachelor medisch hulpverlener (BMH).

De BMH verleent op basis van een geaccrediteerde hbo-bacheloropleiding medisch ondersteunende zorg binnen de acute zorg, de interventiezorg en de diagnostiek, waarbij sprake is van het toepassen van voorbehouden handelingen. Het gaat daarbij om situaties waarin direct toezicht en tussenkomst van een arts niet mogelijk is en de BMH zelfstandig bevoegd moet zijn, aldus de toelichting. (zie noot 2) Het beroep van BMH is blijkens de toelichting in Nederland geïntroduceerd om een bijdrage te leveren aan de opvang van de sterk toenemende vraag naar medisch ondersteunende zorg en om de mogelijkheid tot bredere opleidingsperspectieven te vergroten. Het gaat hierbij voornamelijk om medisch ondersteunende zorgprocessen, spoedeisende medische standaardtaken en routinematige, geprotocolleerde handelingen in levensbedreigende situaties. (zie noot 3)

2. De regeling van het beroep
De Wet BIG heeft een tweeledige doelstelling: het bewaken en het bevorderen van de kwaliteit van de beroepsuitoefening en het beschermen van de patiënt tegen ondeskundig en onzorgvuldig handelen door beroepsbeoefenaren. Bepalend of een beroep wordt opgenomen in de Wet BIG is de vraag of een wettelijke regulering nodig is om patiënten adequaat te beschermen tegen onzorgvuldig handelen. Status, erkenning en financieel-economische motieven zijn geen reden voor opname in de Wet BIG. (zie noot 4)

Dit uitgangspunt brengt met zich dat het beroep een breed basisberoep moet zijn en geen functie of specialisme. Het deskundigheidsgebied moet voldoende zijn uitontwikkeld, onderscheidend zijn van andere beroepen en geen grote overlap vertonen met het deskundigheidsgebied en werkveld van een andere beroepsgroep. Verder moet de kwaliteit van de opleiding afdoende zijn en onafhankelijk zijn geborgd. Ook moet de beroepsgroep van voldoende omvang zijn om een afzonderlijke regeling te rechtvaardigen. (zie noot 5)

Met het regelen van het beroep van BMH in een algemene maatregel van bestuur op grond van artikel 36a van de Wet BIG wordt beoogd een nieuwe beroepsgroep in die wet op te nemen. De noodzaak daartoe, zo stelt de toelichting, is gelegen in de toegenomen vraag naar medische ondersteunende zorg en de mogelijkheid tot vergroting van bredere opleidingsperspectieven.

a. Krapte op de arbeidsmarkt
Het concept van de BMH ontstond in een periode van daadwerkelijke regionale personeelskrapte op de arbeidsmarkt (bijvoorbeeld onder ambulancepersoneel en anesthesiemedewerkers) en voorspellingen over nog veel grotere tekorten op de lange termijn. (zie noot 6)

Gelet op het vorengenoemde door de regering nader uitgewerkte uitgangspunt van bescherming van de patiënt tegen onzorgvuldig handelen, concludeert de Afdeling dat de behoefte om problemen op de arbeidsmarkt op te lossen geen zelfstandige reden kan vormen voor regulering van een beroep onder de Wet BIG.

b. Toetsing aan de beleidsuitgangspunten
Over de toetsing aan de beleidsuitgangspunten merkt de Afdeling het volgende op.

i. Overlap met bestaande beroepen
De toelichting gaat globaal in op het onderscheid met het deskundigheidsgebied van de verpleegkundige, maar besteedt geen aandacht aan de vraag of de werkzaamheden door mensen met een reeds gereguleerd beroep zouden kunnen worden gedaan, eventueel door een aanvullende specialisatie, zoals de verpleegkundige, zowel in de spoedeisende hulp als in de ambulancezorg en de anesthesie. (zie noot 7) Verder blijkt uit de toelichting niet of de mogelijke verbreding van de opleiding tot physician assistant op bachelor-niveau de noodzaak tot het reguleren van een nieuw beroep zou kunnen wegnemen. (zie noot 8)

In dit kader is van belang dat de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiemedewerkers (NVAM) er op wijst dat de opleiding BHM ten dele overeenkomt met de al bestaande opleiding tot anesthesiemedewerker, erkend door het College Zorgopleidingen en die tot technisch verpleegkundige of technische stroom HBO-VT (een combinatie van de hbo-opleiding Verpleegkunde en een opleiding operatieassistent of anesthesiemedewerker). Ook is van belang het betoog van de NVAM dat de opleiding BMH de verpleegkundige competenties en de noodzakelijke praktijkuren mist om de BMH in staat te stellen als beginnend beroepsbeoefenaar aan de slag te gaan. Dit zou zonder aanvullende opleiding een gevaar voor de veiligheid van de patiënt kunnen opleveren, aldus de NVAM. (zie noot 9)

ii. Stageplaatsen
Studenten van de opleiding BMH blijken voorts moeite te hebben met het vinden van stageplaatsen. (zie noot 10) Ziekenhuizen blijken terughoudend te zijn in het beschikbaar stellen van stages, hetgeen verband zou houden met onduidelijkheid over de consequenties van de invoering van integrale bekostiging. Voor de studenten BMH in de ambulancezorg ligt het stageprobleem wat specifieker. De Inspectie voor de gezondheidszorg is van mening dat het aanleren van vaardigheden op de ambulance mogelijk is, maar dat binnen deze setting het trainen van voorbehouden handelingen niet verantwoord is. De voorbehouden risicovolle handelingen dienen daarom te worden getraind in een skills lab of binnen de klinische setting. (zie noot 11)

Het tekort aan stageplaatsen heeft ertoe geleid dat de rechter de Hoge School Utrecht aansprakelijk heeft gesteld voor de studievertraging die studenten BMH hebben opgelopen. (zie noot 12)

Uit de toelichting wordt niet duidelijk in hoeverre ziekenhuizen en ambulancediensten na de voorgestelde regulering wel bereid zullen zijn stages te realiseren zodat studenten ook de noodzakelijke praktijkervaring kunnen opdoen.

iii. Omvang beroepsgroep
Ten slotte verschaft de toelichting geen informatie waaruit valt af te leiden of de beroepsgroep een zodanige omvang heeft of zal hebben met het oog op de te vervullen arbeidsplaatsen in de sector dat dit een afzonderlijke regeling rechtvaardigt.

c. Conclusie
Problemen op de arbeidsmarkt kunnen geen reden vormen voor regulering van een beroep onder de Wet BIG. Voorts mag het beroep geen overlap vertonen met het deskundigheidsgebied van andere beroepsgroepen. Ook moeten er voldoende stageplaatsen zijn en moet de beroepsgroep van voldoende omvang zijn.

Uit de toelichting blijkt onvoldoende dat aan deze uitgangspunten is voldaan.

De Afdeling adviseert de noodzaak van de wettelijke regeling dragend te motiveren, en anders af te zien van het besluit.

De Afdeling advisering van de Raad van State geeft U in overweging in dezen geen besluit te nemen dan nadat met het vorenstaande rekening zal zijn gehouden.

De vice-president van de Raad van State

---

Nader rapport (reactie op het advies) van 31 maart 2017

2. De regeling van het beroep

a. Krapte op de arbeidsmarkt
De Afdeling concludeert dat de behoefte om problemen op de arbeidsmarkt op te lossen geen zelfstandige reden kan vormen voor regulering van een beroep onder de Wet BIG.

De Raad van State stelt terecht vast dat de behoefte om problemen op de arbeidsmarkt op te lossen geen zelfstandige reden kan vormen voor regulering van een beroep onder de Wet BIG. Een en ander sluit echter niet uit dat regulering van een beroep onder de Wet BIG (positieve) effecten voor de arbeidsmarkt kan hebben. De reden tot het starten van een experiment is dat daarmee onderzocht kan worden of de betrokkenheid van de bachelor medisch hulpverlener (BMH), die zelfstandig kan functioneren in acute en spoedeisende situaties, zonder toezicht en tussenkomst van een arts, leidt tot doelmatiger zorgverlening.

Het is daarbij wenselijk dat de BMH zelfstandig bevoegd is tot het verrichten van een aantal in artikel 36 van de Wet genoemde voorbehouden handelingen. Kwaliteit van zorg en de patiëntveiligheid moeten dan gewaarborgd zijn. Dit rechtvaardigt een experiment met de BMH in het kader van artikel 36a van de Wet BIG.

De nota van toelichting bij het besluit zal op dit punt verduidelijkt worden.

b. Toetsing aan de beleidsuitgangspunten
Over de toetsing aan de beleidsuitgangspunten merkt de Afdeling het volgende op.

i. Overlap met bestaande beroepen
De Afdeling is van mening dat de toelichting geen aandacht besteedt aan de vraag of de werkzaamheden door mensen met een reeds gereguleerd beroep zouden kunnen worden gedaan, eventueel door een aanvullende specialisatie, zoals de verpleegkundige, zowel in de spoedeisende hulp als in de ambulancezorg en de anesthesie.
Verder blijkt uit de toelichting niet of de mogelijke verbreding van de opleiding tot physician assistant op bachelor-niveau de noodzaak tot het reguleren van een nieuw beroep zou kunnen wegnemen.

Het meest voor de hand liggende gereguleerde beroep om in dit kader te bezien, lijkt inderdaad dat van de verpleegkundige. Tussen het beroep van verpleegkundige en van de BMH zitten echter wezenlijke verschillen.

De BMH is opgeleid om te werken in het medisch ondersteunend domein. De opleiding tot BMH is een vier jarige HBO-opleiding gericht op de behandeling van patiënten in situaties waarbij een levensbedreiging bestaat of kan gaan ontstaan. De opleiding bestaat uit een brede medische basisopleiding met drie uitstroomvarianten: de spoedeisende hulp, de ambulancezorg en de anesthesie. De verpleegkundige is daarentegen opgeleid om te werken binnen het verpleegkundig domein. De kern van het verpleegkundig beroep is dat de verpleegkundige in zijn handelen zich meer en meer richt op het functioneren van de mens (zie hiervoor het profiel 2020 en opleidingsprofiel Bachelor of Nursing 2020) terwijl de BMH zich primair richt op het geneeskundig proces van klachtendiagnostiek en behandeling.

Waar de verpleegkundige is opgeleid om de gevolgen in functioneren door ziekten en functiebeperkingen op te vangen, is de BMH opgeleid om medische, veelal acute problemen op te vangen. Het zwaartepunt ligt daarbij op korte interventies door middel van voorbehouden risicovolle handelingen.

De Bachelor Medisch Hulpverlener binnen de acute zorg is na zijn vierjarige bacheloropleiding als beginnend beroepsbeoefenaar direct inzetbaar binnen de spoedzorg. De ambulanceverpleegkundige dient op gelijke manier inzetbaar te zijn minimaal een drie jaar durend inservice-opleidingstraject te doorlopen na afronding van de vierjarige initiële beroepsopleiding tot verpleegkundige. In praktijk blijkt uit signalen van Ambulancezorg Nederland dat het leertraject van de ambulanceverpleegkundige, waarin de verpleegkundige naast werkervaring ook opleidingen in de acute zorg heeft moeten volgen, vaak een langduriger traject beslaat. Dergelijke lange trajecten vinden hun oorsprong in de oriëntatie van het beroep. Vanuit deze context is het verzoek ontstaan om het mogelijk te maken dat een BMH dergelijke voorbehouden en risicovolle handelingen kan indiceren en zelfstandig kan uitvoeren.

Om een verpleegkundige als gespecialiseerd verpleegkundige binnen de Spoedeisende Hulp en ambulancezorg met alle daarbij behorende competenties te kunnen laten werken op de wijze zoals die thans voor de BMH wordt gezien, is een aanvullende opleiding van respectievelijk twee en drie jaar (inclusief praktijkdeel) noodzakelijk.

In de nota van toelichting zullen de verschillen tussen de beide opleidingen worden geëxpliciteerd.

De Afdeling vraagt verder naar de verhouding tussen de Physician Assistent (PA) en de BMH.

De PA is een zorgprofessional die op HBO-masterniveau is opgeleid en werkzaam is in het medisch domein. Er is tussen de PA en de BMH een verschil zowel in opleidingsniveau als in positionering op de arbeidsmarkt.

Het onderscheid in algemene zin tussen een bachelor- en masteropleiding is in Europees verband vervat in de Dublin-descriptoren. (zie noot 1) In deze specifieke situatie (onderscheid tussen BMH en PA) kan gesteld worden dat de PA in vergelijking met de BMH beschikt over meer medische kennis en in staat is deze in complexe situaties toe te passen met behulp van wetenschappelijke inzichten. De BMH draagt binnen zijn vakgebied zorg voor ondersteuning aan dit geneeskundige proces.

De PA is in vergelijking met de BMH hoger en breder opgeleid en daardoor breder inzetbaar binnen het medisch domein (van de eerste lijn tot ziekenhuiszorg). Daarnaast heeft de sector (Ambulancezorg Nederland) in haar kwalitatief personeelsbeleid de functie van PA voorbehouden voor meer complexe zorg, zoals de fast-responder. Gelet op het onderscheid in bachelorniveau dat voorafgaat aan het masterniveau ligt een ‘verbreding’ van de (master) PA-opleiding dan ook niet voor de hand.

De nota van toelichting zal op dit punt worden aangevuld.

Daarnaast wijst de Afdeling op het betoog van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiemedewerkers (NVAM) dat de opleiding BMH de verpleegkundige competenties en de noodzakelijke praktijkuren mist waardoor er een gevaar voor de patiëntveiligheid zou kunnen ontstaan.

De opleiding Bachelor Medische Hulpverlening is door de Nederlands Vlaamse Accreditatieorganisatie (NVAO) geaccrediteerd en wordt door de NVAO periodiek gevisiteerd. De NVAO is het onafhankelijke accreditatieorgaan opgericht door de overheid om o.a. de kwaliteit van het Hoger Beroepsonderwijs te beoordelen en te accrediteren. Daardoor is de kwaliteit van de opleidingen inhoudelijk gewaarborgd en geeft dit tevens een waarborg dat afgestudeerde studenten ook kwalitatief goed zijn opgeleid om hun beroep te kunnen uitoefenen. Daarnaast doet de BMH afhankelijk van de specifieke werksetting bij de uitoefening van zijn beroep op begeleide wijze aanvullende praktijkervaring op, zoals te doen gebruikelijk binnen elk ander beroep in de gezondheidszorg. De succesvolle accreditatie van de opleiding tot BMH door de NVAO, gecombineerd met een aanvullend traject om praktijkervaring (traineetrajecten) op te doen na afstuderen, waarborgen dat de BMH verantwoord en doelmatig kan worden ingezet zodat daarmee de patiëntveiligheid is gewaarborgd. Deze traineetrajecten zijn tot stand gekomen in nauwe afstemming tussen de opleidingen en het werkveld.

ii. Stageplaatsen
De Afdeling geeft aan dat uit de toelichting niet duidelijk wordt in hoeverre ziekenhuizen en ambulancediensten na de voorgestelde regulering wel bereid zullen zijn stages te realiseren zodat studenten ook de noodzakelijke praktijkervaring kunnen opdoen.

De Afdeling stelt terecht de vraag of er voldoende stageplaatsen zullen zijn voor studenten aan de opleiding BMH. Blijkens de cijfers van de drie hogescholen waar de opleiding tot BMH gevolgd kan worden, geven ziekenhuizen en ambulancebedrijven in toenemende mate aan dat BMH-studenten welkom zijn. (zie noot 2) Hogescholen maken inmiddels goede afspraken met het werkveld, zowel intramuraal met de ziekenhuizen in de regio Arnhem/Nijmegen, Utrecht, Rotterdam, Den Haag en Amsterdam, alsook met Regionale Ambulancevoorzieningen (RAV’s) in de provincies Limburg, Zeeland, Brabant, Gelderland en Zuid- en Noord Holland. Voor de traineetrajecten ambulancezorg bestaat bij een tiental RAV’s belangstelling voor deelname aan de door Ambulancezorg Nederland geïnitieerde pilot ‘Kader bachelor medisch hulpverlener ambulancezorg’. De RAV’s zijn zowel in de voorbereiding als tijdens de uitvoering van het Pilotproject betrokken.

Dit zal in de toelichting worden opgenomen.

iii. Omvang beroepsgroep
Tenslotte merkt de Afdeling terecht op dat de toelichting onvoldoende informatie geeft over de huidige en toekomstige omvang van de beroepsgroep BMH. De toelichting zal op dit punt worden aangevuld.

Ik moge U hierbij het gewijzigde ontwerp-besluit en de gewijzigde nota van toelichting doen toekomen en U verzoeken overeenkomstig dit ontwerp te besluiten.

De Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

---

(1) Artikel 36 Wet BIG geeft een overzicht van voorbehouden handelingen.
(2) Tweede tekstblok van de nota van toelichting.
(3) Zij zullen met name ingezet worden in de spoedeisende hulp, de ambulancezorg en de anesthesie.
(4) Beleidslijn minister in reactie op tweede evaluatie Wet BIG (Kamerstukken II 2014/15, 29 282, nr. 211, bijlage 1, paragraaf 1.2).
(5) Kamerstukken II 2014/15, 29 282, nr. 211, bijlage 1.
(6) Aldus het Landelijk Platform Bacheloropleiding Medische Hulpverlening in zijn "Aanvraag Juridische Inbedding Wet BIG Bachelor Medische Hulpverlening, Urgentie en noodzaak van een wettelijke regeling, juni 2014, blz. 7.
(7) Ook de KNMG en de Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) hebben op dit punt vragen gesteld. Het betreft vragen naar de noodzaak van de introductie van een nieuw beroep, de verhouding van de BMH tot andere beroepen in de acute zorg (zoals de ambulanceverpleegkundige, de verpleegkundig specialist acute zorg, de physician assistant, de SEH-verpleegkundige en de SEH-arts), de kans op versnippering van zorgtaken en afstemmingsproblemen tussen zorgverleners (Kamerstukken II 2015/16, 29 282, nr. 248).
(8) De positie van de BMH in de beroepskolom wordt nader toegelicht in: LPBMH - Aanvraag Juridische Inbedding Wet BIG Bachelor Medisch Hulpverlening, juni 2014, blz. 6.
(9) http://www.anesthesiologie.nl/actueel/nieuws.
(10) Kamerstukken II 2015/16, 29 282, nr. 248, blz. 10.
(11) Kamerstukken II 2015/16, 29 282, nr. 248, blz. 11.
(12) Rechtbank Midden -Nederland ECLI: NLRBMNE: 2016:1013 van 2 maart 2016 C/16/393123/HAZA15-473.
(13) Dublin-descriptoren volgens Bologna-verklaring 1999, onderschreven door 29 Europese landen waaronder Nederland, door de NVAO gehanteerd bij de accreditatie van bachelor- en masteropleidingen.
(14) Overzicht aanmeldingen/instroom/fixus/stageplaatsen/uitstroom Bacheloropleiding Medische Hulpverlening, Periode 2010-2016, LOBMH juli 2016.

---

Gehele tekst ontwerpregeling met toelichting (pdf, 336 kB)