Ontwerpbesluit met nota van toelichting tot wijziging van het Besluit zorgaanspraken bijzondere ziektekostenverzekering in verband met uitbreiding van de aanspraak op zorg door een verzorgingshuis.


Volledige tekst

Ontwerpbesluit met nota van toelichting tot wijziging van het Besluit zorgaanspraken bijzondere ziektekostenverzekering in verband met uitbreiding van de aanspraak op zorg door een verzorgingshuis.

Bij Kabinetsmissive van 3 augustus 2000, no.00.003865, heeft Uwe Majesteit, op voordracht van de Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, in overeenstemming met de Staatssecretaris van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, J.F. Hoogervorst, bij de Raad van State ter overweging aanhangig gemaakt het ontwerpbesluit met nota van toelichting, tot wijziging van het Besluit zorgaanspraken bijzondere ziektekostenverzekering in verband met uitbreiding van de aanspraak op zorg door een verzorgingshuis.

Het ontwerpbesluit strekt ertoe met ingang van 1 januari 2001 de aanspraak op zorg in een verzorgingshuis, voorzover gepaard gaande met verblijf gedurende het etmaal, uit te breiden met farmaceutische hulp en hulpmiddelen en met behandeling van algemeen medische aard (huisartsenhulp). Momenteel worden de geneesmiddelen en de hulpmiddelen nagenoeg volledig vergoed door de Ziekenfondswet en zijn de zorgverzekeraars belast met de uitvoering daarvan. In het ontwerpbesluit worden die kosten uit het budgetteringssysteem van de ziekenfondsen gehaald; dit heeft tot gevolg dat zij via de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten worden toegevoegd aan de budgetten van de verzorgingshuizen. De gedachte is dat de verzorgingshuizen op deze wijze geprikkeld worden deze zorg zo goedkoop mogelijk in te kopen en zo doelmatig mogelijk te distribueren. In het verlengde hiervan wordt het wenselijk geacht om de organisatie van de medische zorg te verbeteren, zodat het bijvoorbeeld mogelijk wordt dat een huisarts door de leiding van een instelling op zijn zorg en voorschrijfgedrag kan worden aangesproken. Om die reden wordt de huisartsenhulp eveneens onder de aanspraak verzorgingshuis gebracht.
De Raad van State onderschrijft weliswaar het streven naar doelmatigheid, maar maakt een opmerking over de keuzevrijheid van de patiënt en de professionele autonomie van de huisarts.

1. Keuzemogelijkheden individuele patiënt
In de nota van toelichting(zie noot 1) wordt opgemerkt dat er met betrekking tot de uitbreiding van de aanspraak verzorgingshuiszorg met huisartsenhulp discussie is geweest over de gevolgen van het voorstel voor de vrijheid van de bewoner in het kiezen van de eigen huisarts. Met het oog daarop zijn de Landelijke Huisartsenvereniging (LHV) en de brancheorganisatie van verpleeghuizen en verzorgingshuizen, (Arcares), overeengekomen dat het om redenen van doelmatigheid aanbeveling verdient het aantal huisartsen dat werkzaam is in een verzorgingshuis, te beperken. Men stelt zich daarbij voor dat per verzorgingshuis een overeenkomst wordt gesloten met één of hooguit twee huisartsengroepen, die onder verantwoordelijkheid van het verzorgingshuis hun diensten aanbieden, óf dat een verzorgingshuis met een verpleeghuis overeenkomt dat de behandelfunctie geheel wordt overgenomen door de verpleeghuisarts. Uit een brief van de Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport blijkt dat daarnaast de mogelijkheid bestaat om in die gevallen, waarbij voor bewoners een evident belangrijke reden voor samenwerking met een bepaalde huisarts bestaat, een afzonderlijke overeenkomst te sluiten. (zie noot 2)
Hoewel het streven van instellingen en huisartsen om doelmatiger te werken instemming verdient, is de Raad van oordeel dat de hiervoor genoemde afspraken geen rechtvaardiging zijn voor beperking in de artsenkeuze. Een beperking daarvan lijkt zich slecht te verdragen met de in brede kring levende wens en ook door de regering geboden mogelijkheden om de autonomie van de patient te vergroten, zoals onder meer blijkt uit de introductie van persoonsgebonden budgetten. Verder is het, gelet op de langdurige en persoonlijke band die er dikwijls bestaat tussen huisarts en patiënt en die in toenemende mate van belang wordt in het kader van de afspraken die worden gemaakt omtrent de begeleiding bij het levenseinde, niet gewenst dat die band per definitie zou moeten worden verbroken bij opname in het verzorgingshuis. De afspraken die de LHV en Arcares vooruitlopend op het ontwerpbesluit hebben gemaakt, houden hiermee onvoldoende rekening. De patiënt verliest immers in beginsel zijn recht om zich van een huisarts naar keuze te voorzien, tenzij hij naar genoegen van de instelling kan aantonen dat sprake is van een "evident belangrijke reden". Aldus blijft er een geringe keuzemogelijkheid over, al aangenomen dat de instelling bereid is in deze gevallen een overeenkomst met een afzonderlijke hulpverlener aan te gaan. Ook zal de omstandigheid dat instellingen voortaan zelf verantwoordelijk zijn voor de inkoop van medische zorg, genees- en hulpmiddelen, geen stimulans zijn om verzoeken om zelf een huisarts te kunnen kiezen ruimhartig tegemoet te treden. Daarnaast gaan de hiervoor genoemde afspraken naar de mening van de Raad te ver. Weliswaar kan het, mede gelet op de variatie in het voorschrijfgedrag, wenselijk zijn dat de huisarts voortaan door de leiding van de instelling aan bepaalde regels kan worden gebonden, maar het lijkt willekeurig om, zonder die regels te hebben beproefd, een individuele arts bij voorbaat van de hulpverlening uit te sluiten. Ook het argument, genoemd in de brief van 14 juli 2000, dat het vanwege het ontbreken van overzicht en het risico van overconsumptie gewenst is het aantal huisartsen aan een maximum te binden, acht het college niet overtuigend. Vanzelfsprekend is het voor de instelling eenvoudiger indien zij met slechts één arts te maken heeft. Met het instellen van bepaalde huisregels, zoals een spreekuur, lijkt het echter goed mogelijk deze problemen het hoofd te bieden.
Al met al is het college er niet van overtuigd dat de voorgestelde maatregelen nopen tot een inperking van de keuzevrijheid van de bewoner van een instelling in een mate als nu het geval is. In elk geval dient in de toelichting nader aandacht te worden besteed aan de wijze waarop door de instelling wordt omgegaan met bezwaren van patiënten die zich niet kunnen verenigen met de huisartsenkeuze van de instelling. De Raad constateert bovendien dat met de voorgestelde maatregelen - kennelijk - een onderscheid wordt geïntroduceerd tussen ziekenfonds- en particulier verzekerden.
De Raad adviseert ook dit aspect in de nadere besluitvorming te betrekken.

2. Professionele autonomie huisarts
In de nota van toelichting, paragraaf 1.1, wordt uiteengezet dat het noodzakelijk is dat de arts door het verzorgingshuis ter verantwoording kan worden geroepen voor zijn zorg en voorschrijfgedrag, gezien de steeds omvangrijkere medische zorg die in het verzorgingshuis wordt geboden en doordat het verzorgingshuis voortaan verantwoordelijk is voor het budget van de farmaceutische hulp en de hulpmiddelen. In verband daarmee wordt ook de huisartsenhulp onder de aanspraak gebracht. In paragraaf 1.2 wordt vervolgens toegelicht dat de partijen die betrokken zijn bij de Meerjarenafspraken verzorging en verpleging afspraken hebben gemaakt waardoor de professionele autonomie van de arts wordt gewaarborgd. Over de inhoud van deze afspraken worden in de toelichting echter geen mededelingen verstrekt, behoudens met betrekking tot het maximumaantal huisartsen per verzorgingshuis. De Raad adviseert in de toelichting nader uiteen te zetten wat deze afspraken behelzen en daarbij tevens aandacht te besteden aan de wijze waarop daarbij rekening is gehouden met de rechten van de patiënt.

De Raad van State geeft U in overweging in dezen een besluit te nemen, nadat met het vorenstaande rekening zal zijn gehouden.

De Vice-President van de Raad van State



Nader rapport (reactie op het advies) van 22 januari 2001


Tijdens het algemeen overleg van 15 november 2000 met de vaste commissie voor VWS over de modernisering ouderenzorg en de onderhavige voorgenomen maatregel hebben alle fracties van de Tweede Kamer aangedrongen op het afzien van het onderbrengen van genees- en hulpmiddelen en medische zorg in de aanspraak op verzorgingshuiszorg (Kamerstukken II 2000/01, 24 333, nr. 50). Dit is in de lijn van de reeds eerder aanvaarde motie van de leden Van Blerck-Woerdman en Oudkerk (Kamerstukken II 1999/00, 24 124, nr. 104).
Een van de bezwaren van de fracties tegen de voorgenomen maatregel, namelijk de beprking van de vrije keuze van een huisarts door de bewoners van verzorgingshuizen, wordt overigens ook door de Raad van State als bezwaar genoemd.
Gezien de bezwaren dient het ontwerp naar mijn mening niet te worden bekrachtigd.

Daartoe gemachtigd door de ministerraad moge ik U in overeenstemming met mijn ambtgenoot van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, J.F. Hoogervoorst, verzoeken goed te vinden dat het advies van de Raad van State in dit kader buiten verdere behandeling wordt gelaten en dat het onderhavige nader rapport tezamen met het advies van de Raad van State en het voorstel van wet en de daarbij behorende memorie van toelichting zoals deze aan de Raad van State zijn voorgelegd, openbaar wordt gemaakt.

De Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport



(1) Paragraaf 1.2.
(2) Brief van 14 juli 2000, gericht aan de Voorzitter van de Vaste Commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport.