Voorstel van wet met memorie van toelichting houdende wijziging van de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (voorwaardelijke machtiging).

Bij Kabinetsmissive van 3 mei 2000, no.00.002881, heeft Uwe Majesteit, op voordracht van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, mede namens de Minister van Justitie, bij de Raad van State ter overweging aanhangig gemaakt het voorstel van wet met memorie van toelichting, houdende wijziging van de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (voorwaardelijke machtiging).

Inleiding
De Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Bopz) regelt de procedures voor onvrijwillige opneming en de rechtspositie van betrokkene. Om voor gedwongen opneming in aanmerking te komen moet betrokkene lijden aan een geestesstoornis, welke stoornis gevaar veroorzaakt dat niet door tussenkomst van personen of instellingen buiten een psychiatrisch ziekenhuis kan worden afgewend. De term "gevaar" betekent in de Bopz: gevaar voor betrokkene zelf, voor anderen of voor de algemene veiligheid van personen of goederen. De betrokkene moet voorts duidelijk hebben gemaakt dat hij niet bereid is zich te laten opnemen. Als er geen andere mogelijkheid tot behandelen openstaat, kan de officier van justitie ambtshalve of op verzoek van de echtgenoot, bepaalde familieleden(zie noot 1) of de voogd, curator of mentor, een voorlopige machtiging van de rechter vorderen tot gedwongen opname.
In de praktijk is gebleken, aldus de toelichting, dat deze ingrijpende maatregel niet altijd nodig is, ook al wordt in beginsel voldaan aan de criteria voor gedwongen opneming. Sommige psychische stoornissen zijn namelijk behandelbaar buiten de inrichting met medicijnen en therapie waardoor het gevaar, dat aanleiding gaf tot het gedwongen opnemen van de persoon, wordt weggenomen.(zie noot 2) Het gevaar is daarmee echter niet blijvend geweken; wanneer de medicatie niet op tijd wordt ingenomen, kan het weer terugkeren. Desondanks is het voor deze patiënten mogelijk een leven buiten een inrichting te leiden, aldus de toelichting; een optie die te verkiezen is boven dwangopname omdat daarmee de persoonlijke vrijheid niet zodanig wordt beperkt.
Het wetsvoorstel creëert voor deze gevallen een nieuw instrument, de voorwaardelijke machtiging. Deze rechtsfiguur houdt in dat de machtiging voor gedwongen opneming wordt verleend, maar dat geen opname plaatsvindt als betrokkene voldoet aan bepaalde, door de rechter gestelde, voorwaarden. Voldoet
hij daaraan niet, of blijft het gevaar desondanks bestaan, dan zal de betrokkene alsnog opgenomen moeten worden.
De Raad van State betwijfelt of met het voorstel het beoogde effect kan worden bereikt en maakt in dat verband maakt naar aanleiding van het wetsvoorstel een aantal opmerkingen met betrekking tot de ervaring met de praktijk, regeling van de behandeling, het toezicht erop en enkele meer technische opmerkingen. Hij is van oordeel dat in verband daarmee aanpassing van het voorstel wenselijk is.

1. In de jurisprudentie wordt thans voorzien in de behoefte aan een voorwaardelijke maatregel door de zogenoemde "paraplumachtiging". Deze houdt in dat een voorlopige machtiging wordt verleend maar dat de patiënt (vrijwel) onmiddellijk weer wordt ontslagen onder bepaalde voorwaarden. Hij zal niet (weer) gedwongen worden opgenomen zolang hij voldoet aan de voorwaarden gesteld in de paraplumachtiging.
In de toelichting wordt nauwelijks aandacht besteed aan de ervaring die is opgedaan met deze machtiging. Gelet op de verwantschap tussen de paraplumachtiging en de voorwaardelijke machtiging, beveelt de Raad aan de bevindingen in de toelichting weer te geven in zoverre deze van invloed zijn geweest op het wetsvoorstel.

1. Effect van de voorwaardelijke machtiging
Bij de criteria voor het verlenen van een voorwaardelijke machtiging is aangesloten bij de voorwaarden die gelden voor het verkrijgen van een voorlopige machtiging. Immers, als de betrokkene niet voldoet aan de voorwaarden moet hij tegen zijn zin kunnen worden opgenomen.
De vraag rijst welk effect het wetsvoorstel zal hebben op de praktijk van de machtigingen. De lat voor het verlenen van een voorlopige machtiging wordt thans door de rechter - gezien het ingrijpende karakter niet ten onrechte - hoog gelegd. Nu een mogelijkheid wordt gecreëerd om gedwongen opname niet te effectueren, maar het in beginsel wel gaat om gevallen van gelijke zwaarte, is het enerzijds niet ondenkbaar dat sneller aangenomen zal worden dat er sprake is van "gevaar"; de op te leggen maatregel is immers (onder voorwaarden) minder ingrijpend. Anderzijds zou minder snel kunnen worden aangenomen dat een bepaald persoon werkelijk gedwongen moet worden opgenomen. In beide gevallen - die zich overigens tegelijkertijd kunnen voordoen - heeft de maatregel een effect op de praktijk van rechterlijke machtigingen dat niet beoogd is.
De Raad adviseert in de toelichting in te gaan op het te verwachten effect van de voorgestelde maatregel.
Teneinde de betekenis van het wetsvoorstel te kunnen bepalen, is het ook nodig een beeld te hebben van het aantal gevallen dat voor een voorwaardelijke machtiging in aanmerking kan komen, in verhouding tot het totaal aantal machtigingen dat wordt verleend.
Het college beveelt aan de toelichting op dit punt aan te vullen.

2. De praktijk
In de jurisprudentie wordt thans voorzien in de behoefte aan een voorwaardelijke maatregel door de zogenoemde "paraplumachtiging". Deze houdt in dat een voorlopige machtiging wordt verleend maar dat de patiënt (vrijwel) onmiddellijk weer wordt ontslagen onder bepaalde voorwaarden. Hij zal niet (weer) gedwongen worden opgenomen zolang hij voldoet aan de voorwaarden gesteld in de paraplumachtiging.
In de toelichting wordt nauwelijks aandacht besteed aan de ervaring die is opgedaan met deze machtiging. Gelet op de verwantschap tussen de paraplumachtiging en de voorwaardelijke machtiging, beveelt de Raad aan de bevindingen in de toelichting weer te geven in zoverre deze van invloed zijn geweest op het wetsvoorstel.

3. De behandeling en het toezicht
Het is de bedoeling dat, wanneer een patiënt in aanmerking komt voor een voorwaardelijke machtiging, dit door de officier van justitie wordt gevorderd van de rechter. De rechter kan ook ambtshalve tot voorwaardelijke machtiging besluiten, of daartoe besluiten in weerwil van een verzoek tot voorlopige machtiging van de officier van justitie. Een voorwaardelijke machtiging wordt slechts verleend als een behandelingsplan wordt overgelegd. Daarin staan de therapeutische middelen die zullen worden toegepast teneinde buiten de inrichting het gevaar af te wenden. Er kunnen ook voorwaarden worden opgenomen ten aanzien van de patiënt zijn gedrag in het behandelingsplan, zoals een straatverbod. Vanzelfsprekend verleent de rechter alleen een voorwaardelijke machtiging indien de patiënt heeft verklaard tot naleving van de voorwaarden bereid te zijn. Het gaat immers om een maatregel die niet onder dwang wordt opgelegd, maar die beoogt drang uit te oefenen.(zie noot 3)

a. De toelichting legt ten aanzien van de behandeling sterk de nadruk op medicatie. Toch is medicatie vaak niet het enige middel dat betrokkenen nodig hebben. Het merendeel van hen zal niet zonder therapie aan de voorwaarden van de machtiging kunnen voldoen. Wanneer mensen met een geestelijke stoornis buiten de instellingen van de geestelijke gezondheidszorg zullen worden behandeld, zal de zorg die hen normaal gesproken binnen de instelling omringt in zekere mate ook aanwezig moeten zijn daarbuiten. Hierbij kan gedacht worden aan bijvoorbeeld een dagbehandeling. De Raad adviseert de toelichting op dit punt aan te vullen.

b. Om te zorgen dat betrokkene zijn medicatie inneemt of therapie volgt en om te controleren dat hij geen gevaar vormt, zal er toezicht op hem moeten worden gehouden. Het is niet mogelijk hem vierentwintig uur per dag te controleren; dit is ook niet wat met het wetsvoorstel wordt beoogd. De perioden zonder controle kunnen lang zijn. Dit vormt een risico voor betrokkene, de omgeving en de behandeling. Bij manisch-depressieve patiënten bijvoorbeeld, kan 65% van de gevallen behandeld worden met medicijnen, maar de negatieve bijwerkingen hebben invloed op de trouw waarmee patiënten hun medicijnen innemen. Bij deze laatste groep speelt de stoornis zelf ook een belemmerende rol: het is mogelijk dat een manisch-depressief iemand zich zo gezond gaat voelen, dat hij geen reden meer ziet om de medicijnen te blijven slikken.(zie noot 4)
Het toezicht op betrokkene speelt daarom een essentiële rol. Het wetsvoorstel kent hierbij een sleutelrol toe aan de behandelaar.(zie noot 5) Deze wordt gedefinieerd als degene die verantwoordelijk is voor de behandeling. De toelichting op dit artikel stelt dat de behandelaar een natuurlijke persoon of een psychiatrische instelling kan zijn. In elk geval moet duidelijk zijn wie verantwoordelijk is voor de behandeling en de mogelijk ingrijpende beslissingen die moeten worden genomen, aldus de toelichting.(zie noot 6)
Met alle aan hem toebedeelde taken in het kader van de behandeling en de naleving van de voorwaarden lijkt het alsof de behandelaar voor een belangrijk deel van de tijd bij de patiënt zal zijn. In elk geval komt een grote mate van verantwoordelijkheid voor het succes van de behandeling bij de behandelaar te liggen die daarop toe moet zien.(zie noot 7) Dat de behandelaar zoveel tijd met de patiënt zal doorbrengen is echter onwaarschijnlijk, gelet op de capaciteit van de gezondheidszorg in Nederland. Niettemin acht de Raad het wenselijk dat de centrale rol van de behandelaar in het wetsvoorstel wordt gewaarborgd door te verplichten dat een minimaal aantal contactmomenten tussen hem en de betrokkene in het behandelplan wordt opgenomen. Hij adviseert hierin te voorzien.

c. Ondanks de rol die wordt toegekend aan de behandelaar, zal een belangrijk deel van de verantwoordelijkheid voor de begeleiding en opvang van betrokkenen liggen bij zijn omgeving. Deze kan bestaan uit familieleden, vrienden of buren, maar het is niet uitgesloten dat ook anderen in de omgeving, mogelijk ongewild, betrokken raken bij de behandeling. Voor deze taak zijn deze mensen echter veelal niet de aangewezen persoon en wanneer er gevaar dreigt zouden zij daar geen nadeel van mogen ondervinden. Enkele belangenorganisaties hebben in hun adviezen ook uitdrukkelijk op deze kant van de problematiek gewezen.(zie noot 8) In de toelichting zou hierop moeten worden ingegaan. Daarnaast geeft het college in overweging het wetsvoorstel aan te vullen met een bepaling dat het behandelingsplan uitdrukkelijke afspraken moet bevatten tussen behandelaar en omgeving over de verdeling van verantwoordelijkheden indien de omgeving bereid is daaraan mede te werken..

4. Opneming
Indien niet wordt voldaan aan de voorwaarden of het gevaar niet wijkt, moet in beginsel worden overgegaan tot opneming. In artikel 14a, vijfde lid, staat dat in het behandelingsplan, zo mogelijk mededeling wordt gedaan van het psychiatrische ziekenhuis dat bereid is de betrokkene op te nemen als deze de voorwaarden niet naleeft of het gevaar niet langer buiten een psychiatrisch ziekenhuis kan worden afgewend door naleving van de voorwaarden. De kansindien het mogelijk is, in het behandelingsplan de psychiatrische instelling moet staan waar de patiënt zal worden opgenomen, wanneer dat nodig mocht zijn. Door niet te vereisen dat de instelling genoemd staat in het behandelingsplan, bestaat de kans dat het enige tijd duurt voordat er een plaats in een instelling is gevonden, wanneer dit nodig is. In die tijd kan voor de omgeving en de patiënt een gevaarlijke situatie ontstaan. Het college beveelt aan in ieder geval in de toelichting in te gaan op de vraag in hoeverre binnen de bestaande reservecapaciteit rekening wordt gehouden met opname van de patiënt. Voorts ware ook in te gaan op de vraag, of in het wetsvoorstel een specifieke voorziening dient te worden opgenomen die opname waarborgt, dan wel een voorziening die vergelijkbaar is met artikel 24 Bopz.het wetsvoorstel aan te vullen met een bepaling waarin een opnamegarantie is bepaald in een met name genoemde inrichting of in één van een groep aangewezen inrichtingen.

5. De Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst
In de toelichting op artikel 14b wordt in het kader van de vereisten die aan het patiëntendossier moeten worden gesteld, verwezen naar Boek 7, titel 7, afdeling 5, van het Burgerlijk Wetboek. In deze afdeling is de Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) opgenomen. Deze is echter niet op allede gevallen van de Bopz van toepassing. De Bopz is namelijk een lex specialis ten opzichte van de WGBO, waarbij de WGBO geldt voor die onderwerpen waarvoor de Bopz geen voorziening kent..
Het is denkbaar dat met een patiënt waarvoor een voorwaardelijke machtiging is verleend, een behandelingsovereenkomst wordt gesloten. Hij kan immers handelingsbekwaam zijn. In het wetsvoorstel wordt deze mogelijkheid niet weerlegd, omdat in de toelichting op artikel 14b, expliciet wordt verwezen naar de toepasselijkheid van de WGBO. Het is echter niet goed denkbaar dat de bepalingen van de WGBO op de voorwaardelijke machtiging van toepassing zullen zijn, nu daarin bijvoorbeeld wordt bepaald dat de patiënt de betrokkenheid van andere waarnemers kan weigeren.
Om elke twijfel over de toepasselijkheid van de WGBO op het wetsvoorstel uit te sluiten is het aan te raden dit expliciet in de toelichting te vermelden.

6. Voor redactionele kanttekeningen verwijst het college naar de bij het advies behorende bijlage.

De Raad van State geeft U in overweging het voorstel van wet te zenden aan de Tweede Kamer der Staten-Generaal, nadat met het vorenstaande rekening zal zijn gehouden.

De Vice-President van de Raad van State

---

Bijlage bij het advies van de Raad van State van 19 juni 2000, no.W13.00.0174/III, met redactionele kanttekeningen die de Raad in overweging geeft.

- Mede gelet op aanwijzing 78, tweede lid, van de Aanwijzingen voor de regelgeving zouden bepalingen waarin veelvuldig naar andere bepalingen in de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Bopz) worden verwezen, waarin eveneens weer verwijzingen staan, moeten worden herschreven.
- De definitie van de term "behandelaar" uit artikel 14a, vijfde lid, opnemen in artikel 1 Bopz.
- In de toelichting de termen dwang en drang omschrijven en overeenkomstig consequent gebruiken.
- De toelichting op artikel I, onderdeel A, herzien.

---

Nader rapport (reactie op het advies) van 8 september 2000

1. Effect van de voorwaardelijke machtiging
De vrees van de Raad dat een effect van de introductie van de voorwaardelijke machtiging zou kunnen zijn dat sneller aangenomen wordt dat sprake is van gevaar, deel ik niet. Evenmin ben ik er voor beducht dat opneming achterwege zal blijven, hoewel dit nodig is. Ik ben, het advies van de Raad volgend, in de toelichting ingegaan op deze mogelijke effecten.
De toelichting is tevens aangevuld met een passage waarin wordt aangegeven dat er onvoldoende gegevens voorhanden zijn om een duidelijk beeld te schetsen van het aantal gevallen dat voor een voorwaardelijke machtiging in aanmerking komt.

2. De praktijk
De toelichting is op het punt van de ervaringen met de paraplumachtigingen enigszins aangepast.

3. De behandeling en het toezicht
a. In de toelichting wordt in paragraaf 2 van hoofdstuk I reeds ingegaan op de plaats van andere behandelingsmethoden naast medicatie. De teneur daarvan is dat vrijwel altijd sprake zal zijn van medicatie, omdat medicatie nagenoeg altijd de basis is voor het zodanig wegnemen van gevaar dat verblijf buiten de inrichting verantwoord is. Daarnaast zullen andere therapeutische middelen moeten worden ingezet. Aan de al genoemde mogelijkheden is dagbehandeling toegevoegd.

b. De Raad gaat uitgebreid in op het toezicht dat op de patiënt nodig is. Met de Raad ben ik van oordeel dat het toezicht op de patiënt van grote betekenis is.
Er moet immers voor worden gewaakt dat er buiten de inrichting een gevaarssituatie zal ontstaan. Permanent toezicht is, de Raad merkt dit terecht op, buiten een inrichting niet te realiseren. Voor een patiënt die vierentwintig uur per etmaal onder toezicht moet staan, wat overigens zelden het geval zal zijn, is de voorwaardelijke machtiging dan ook geen optie. De voorwaardelijke machtiging zal alleen mogen worden verleend als het gevaar buiten de inrichting door het stellen van voorwaarden kan worden afgewend. Kan dat niet, dan voldoet de patiënt niet aan de criteria voor een voorwaardelijke machtiging, maar aan die voor een voorlopige machtiging, welke dan ook zal moeten worden verleend. Zo zullen patiënten met onvoldoende medicijnentrouw slechts voor een voorwaardelijke machtiging in aanmerking komen als de behandeling (waaronder toezicht op het innemen van medicijnen) die kan worden geboden intensief genoeg is om het innemen van medicijnen te kunnen controleren. Dit hoeft overigens niet mee te brengen dat de behandelaar een belangrijk deel van de tijd bij de patiënt zou moeten doorbrengen. Regelmatige contacten waarvan de frequentie en de duur afhangen van de situatie van de patiënt, zullen voldoende moeten zijn, wil de voorwaardelijke machtiging voor een patiënt een bruikbaar instrument zijn.
Het voorstel van de Raad om in de wet de verplichting op te nemen een minimaal aantal contacten in het behandelplan voor te schrijven, is niet overgenomen. Het benodigde aantal contacten zal van geval tot geval verschillen. In het behandelingsplan, dat er op is gericht de patiënt zonder gevaar buiten de inrichting te doen verblijven, zullen altijd de daarvoor minimaal benodigde contacten met de behandelaar bevatten en wel afgestemd op de situatie van betrokkene. Teneinde het toezichthoudende aspect van het behandelingsplan in de tekst van de wet tot uitdrukking te brengen is artikel 14a, vijfde lid, aangepast. De opmerking van de Raad over het vereiste toezicht heeft er bovendien toe geleid dat thans in de toelichting op artikel I, onderdeel C, wordt gesteld dat de behandelaar altijd een natuurlijke persoon zal moeten zijn, omdat alleen bij aanwijzing van een natuurlijke persoon volstrekt duidelijk is wie verantwoordelijk is voor de behandeling. De passage waarin wordt ingegaan op het kader waarin de behandelaar werkzaam zal kunnen zijn, is in verband hiermee en in verband met de opmerkingen van de Raad over de mogelijkheden tot opneming, aangepast.

c. Anders dan de Raad zie ik voor de familie, vrienden en andere personen uit de omgeving van de patiënt geen formele rol bij de effectuering van een voorwaardelijke machtiging. De verantwoordelijkheid voor de uitvoering van het behandelingsplan en voor het verbinden van consequenties aan het gebrek aan medewerking van de patiënt of aan het onvoldoende afwenden van het gevaar, horen mijns inziens bij de professional, de behandelaar. Het leggen van een (mede)verantwoordelijkheid bij familieleden en dergelijke zou mijns inziens een onaanvaardbare last voor hen meebrengen. Voor de familie, vrienden en andere personen uit de omgeving van de patiënt zie ik overigens wel een signalerende rol. Waarnemingen uit de directe omgeving van de patiënt kunnen een belangrijke rol spelen bij de oordeelsvorming van de behandelaar omtrent het al dan niet verantwoord zijn van het verblijf buiten de inrichting. Aan de rol van de omgeving van de patiënt is thans in de toelichting aandacht besteed.

4. Opneming
De Raad constateert terecht dat de patiënt in beginsel opgenomen moet worden als hij niet aan de voorwaarden voldoet. In dat opzicht verschilt hij niet van een patiënt ten aanzien van wie een voorlopige machtiging is verleend. In verband hiermee is de «opnameplicht « van artikel 10, tweede lid, van de Wet Bopz in artikel 14d, vijfde lid, van overeenkomstige toepassing verklaard voor de voorwaardelijke machtiging.

5. De Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst
De Raad merkt terecht op dat de Wet Bopz op een aantal punten een lex specialis is ten opzichte van de WGBO. Daar waar in de Wet Bopz geen specifieke regeling geldt is de WGBO van toepassing, waarbij de vraag of de patiënt al dan niet handelingsonbekwaam is niet terzake doet. Juist in verband met de toepasselijkheid van de WGBO is in artikel 14b van het wetsvoorstel een van de WGBO afwijkende regeling voor het patiëntendossier voorgesteld, waardoor niet de regels van de WGBO op dit punt, maar die van de Wet Bopz van toepassing zullen zijn. Ik heb deze visie naar aanleiding van het advies van de Raad nadrukkelijk in de toelichting verwoord.

6. Aan de redactionele opmerkingen van de Raad is aandacht geschonken.

Ik moge U hierbij, mede namens mijn ambtsgenoot van Justitie, verzoeken het gewijzigde voorstel van wet en de gewijzigde memorie van toelichting aan de Tweede Kamer der Staten-Generaal te zenden.

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

---

(1) Dit zijn, volgens artikel 4, eerste lid, aanhef en onder b, de ouders dan wel een van hen, voorzover zij niet van het gezag zijn ontheven of ontzet, en elke meerderjarige bloedverwant in de rechte lijn, niet zijnde een ouder, en in de zijlijn tot en met de tweede graad.
(2) Hierbij wordt gedacht aan onder meer bepaalde gevallen van schizofrenie en manische depressie.
(3) Volgens de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) in zijn rapport Beter (z)onder dwang, Advies aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Zoetermeer, augustus 1997, bladzijde 13, is er sprake van drang als iemand op enigerlei wijze in zijn keuze wordt beïnvloed met het doel hem een bepaalde door de uitoefenaar van de drang gewenst geachte, keuze te laten maken. Het doel ervan is ongewenst gedrag onaantrekkelijk te maken. Van dwang is sprake als iemand tegen zijn wil tot enig doen of nalaten wordt genoodzaakt. Er is in dat geval geen sprake van een keuzemogelijkheid.
(4) Idem, bladzijden 30-31.
(5) Artikel 14a.
(6) Toelichting op artikel 14a.
(7) In dezelfde zin: de adviezen van de Schizofrenie Stichting Nederland, de Stichting Patiëntenvertrouwenspersoon Geestelijke Gezondheidszorg en de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie.
(8) Zoals bijvoorbeeld de adviezen van de Stichting Labyrint in perspectief, de Federatie Verpleegkunde in de G.G.Z. i.o. en Stichting Pandora.